影響正畸醫(yī)師主觀評價面部不對稱的軟、硬組織因素研究

信鑫　邵玶　閆偉軍

[摘要]目的：研究影響正畸醫(yī)師主觀評價面部不對稱的軟、硬組織因素，為正畸醫(yī)師臨床診斷面部不對稱提供參考。方法：5名正畸醫(yī)師對200張患者的標準正面像進行主觀評價，從中選取30例共同判斷為面部不對稱需要治療者作為實驗組，同時隨機選取20例面部對稱的患者作為對照組，拍攝頭顱定位后前位片。分別測量標準正面像及頭顱定位后前位片上左右側(cè)測量項目，計算不對稱率，并對測量結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：硬組織測量中不對稱率有統(tǒng)計學意義的項目為：Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H、Co-H，軟組織測量中不對稱率有統(tǒng)計學意義的項目為：T-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支傾角、下頜體傾角，Person相關性分析顯示率硬組織下頜角角度 （Co-AG-Me）不對稱率及下頜角部位水平向不對稱率（AG-MSR）高于軟組織，ME-MSR與AG-ME，CO-MSR以及CO-AG呈正相關。結(jié)論：軟、硬組織不對稱率的測量有統(tǒng)計學意義項目的確定有助于正畸醫(yī)師對面部不對稱作出診斷。面部軟組織有掩飾硬組織畸形的作用。

[關鍵詞]面部不對稱；軟硬組織測量；主觀評價；不對稱率

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0566-05

應用正畸治療和正頜外科手術糾正或改善面部不對稱已成為一個越來越值得關注的話題。有報道稱，所有患者都存在不同程度的顱面不對稱，包括那些看起來正常的人群[1]。診斷和治療面部不對稱通常建立在頭顱定位后前位片測量的基礎之上，治療結(jié)果也是通過相關的頭影測量指標進行客觀評估，然而患者決定進行治療和對治療的滿意度是由主觀評價決定的[2]。這種矛盾可能會引起患者與醫(yī)師之間的沖突[3]。不同人群對于面部不對稱的主觀評價也是存在差異的。

本研究分別對由5名正畸醫(yī)師共同確認的30例患有嚴重面部不對稱需要治療的患者及20例面部對稱患者的標準正面像和頭顱定位后前位片進行不對稱率的測量，研究影響正畸醫(yī)師主觀評價面部不對稱的軟、硬組織因素，為臨床診斷面部不對稱及制定治療計劃提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料：選取2010～2012年在哈爾濱醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科就診的患者治療前正面像200張，從中選取由5名高年資正畸醫(yī)師共同確認的面部嚴重不對稱需要治療的患者30例（男15例，女15例）作為實驗組，年齡11～27歲，平均17.7歲。所選病例符合以下標準：①目測存在嚴重的面部不對稱，需要治療；②上頜面無先天性異常或畸形；③上、下頜無手術或外傷；④治療前拍攝高質(zhì)量的標準正面像及頭顱定位后前位片。同時選取20例（男10例，女10例）主觀評價為面部對稱的患者作為對照組。對照組病例選擇標準：①目測無明顯的面部不對稱；②治療前拍攝高質(zhì)量的標準正面像及頭顱定位后前位片。

1.2 方法

1.2.1 頭顱定位后前位片的拍攝：所有研究對象在正畸治療前于哈爾濱醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院放射科，由同一名經(jīng)驗豐富的專業(yè)技師，用德國西諾德Orthophos XGPlus Ceph拍攝頭顱定位后前位片。

1.2.2 標準正面像的拍攝：患者取直立坐位，雙耳充分暴露，雙眼直視鏡頭，頭顱定位器固定患者頭部，使眶耳平面、瞳孔連線與地面平行，下頜處于休息位，全身自然放松，雙臂自然下垂，雙腳并攏。三腳架固定相機，鏡頭距患者1.5m，無光學變焦，拍攝時鏡頭與瞳孔連線位于同一水平，頭部正中矢狀線與鏡頭中軸線重合，鏡頭中心對準受檢者鼻尖。

選取拍攝清晰、質(zhì)量高的標準正面像和頭顱定位后前位片。標志點不清晰或拍攝范圍不完全，投照質(zhì)量差的照片和X線片被排除。對入選面像和頭影測量片進行定點，描記及測量。為減小測量誤差，由同一研究者兩周后隨機選取10例重新測量，計算其誤差。

1.3測量項目

1.3.1 X線頭影測量標志點： 髁頂點（Co）、角前切跡點（AG）、頦下點（Me）、雞冠點（Cg）、前鼻棘點（ANS），矢狀參考線（MSR）為連接雞冠點和前鼻棘點的直線，水平參考線（HRL）為過雞冠點并與矢狀參考線垂直的直線。測量項目：①線性測量：Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Cg-AG、Co-MSR、Co-HRL、AG-HRL、Me- MSR、Co-AG；②角度測量 Co-AG-Me、Me-ANS-MSR（如圖1）。

1.3.2標準正面像測量標志點：①鼻翼點（Al）、②耳下點（Sba）、③口角點（Ch）、④軟組織下頜角點（Go'）、⑤ 軟組織頦下點（Me'）、⑥眉間點（G）、⑦鼻下點（Sn）、⑧內(nèi)眥點（En）、⑨軟組織鼻根點（Na'）、⑩耳屏點（T），11外眥點（Ex）；參考線：①正中矢狀線：眉間點與鼻下點所成直線；②下頜支線：耳屏點與軟組織下頜角點所成直線；③下頜體線：軟組織下頜角點與頦下點所成直線。

測量項目：線性測量：點Sba、T、Go'、En、Ex、AL、Ch到正中矢狀線的距離；角度測量：①升支傾角：下頜支線與正中矢狀線的夾角；②下頜體傾角：下頜體線與正中矢狀線的夾角；③下頜角：耳屏點-軟組織下頜角點-頦下點所成角度（如圖2）。

1.4不對稱指數(shù)計算：采用加藤信一提出的不對稱率計算方法：[Q=（G-K）/G×100%] 計算頜面硬組織和軟組織各點線距及角度的非對稱率。此實驗G、K 分別代表左右側(cè)同一測量項目的較大值與較小值。所有描記和頭影測量均由同一研究者完成，采用數(shù)字卡尺及量角器測量，精確度為0.01mm/0.01°（正負僅表示方向，不表示大小）。

1.4統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩變量相關性分析運用Person相關性分析；P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。方法誤差：第1次測量完成后，間隔2周，隨機抽取10名研究對象重復測量，然后二者間進行統(tǒng)計分析，配對樣本t檢驗在95%的可信區(qū)間內(nèi)顯示10名研究對象第1次和第2次測量結(jié)果間無統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1不對稱率的比較：軟組織測量有統(tǒng)計學意義的項目為T-MSR，Ch-MSR，Go-MSR，Al-MSR，升支傾角，下頜體傾角；硬組織測量有意義的項目為Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、 AG-H，Co-H（見表1～2）。

2.2實驗組軟組織不對稱率比較：可見面下1/3的測量項目不對稱率高于面中部和面上部，ExMSR和EnMSR的不對稱率最低（見表1）。

2.3軟、硬組織相同測量項目不對稱率的比較：硬組織的Co-AG-Me與軟組織的下頜角比較，硬組織的AG-MSR與軟組織的Go-MSR比較，結(jié)果表明硬組織的不對稱率高于軟組織，說明下頜部位軟組織有掩飾硬組織畸形的作用（見表3）。

2.4 Person相關性分析顯示ME-MSR與AG-ME、CO-MSR、CO-AG呈正相關（見表4）。

3 討論

學者們對面部對稱性提出了一個經(jīng)典概念，認為面部由經(jīng)過鼻、唇、頦中點的直線分為兩半，瞳孔居于該線兩側(cè)等距離處且其連線與該直線垂直[4]。但是通過很多學者大量的研究，人們逐漸認識到正常人群面部也存在著輕微的不對稱。這不僅不會影響美觀，反而會增加特色和個性[5]。

面部不對稱的診斷通常是建立在頭顱定位后前位片或3DCT的測量基礎之上的。然而，患者決定進行治療以及對治療結(jié)果的滿意度是主觀的[2]。主觀評價是基于包括面部輪廓線在內(nèi)的軟組織特征之上的。軟組織特征可通過正面像進行定量測量，其測量結(jié)果與頭影測量結(jié)果的關系已有報道[6]。

研究證實即使顏面美觀，令人滿意的人群或臨床上可接受的面部不對稱患者，幾乎所有的頭影測量指標也都能發(fā)現(xiàn)不對稱[7-9]，這與筆者的研究結(jié)果一致。本研究中對照組軟、硬組織不對稱率的測量中各個項目的不對稱率均>0。測量結(jié)果表明，實驗組軟組織不對稱率有統(tǒng)計學意義的項目為T-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支傾角、下頜體傾角，這些點多集中在面下部，且面下部的不對稱率測量結(jié)果高于面中部和面上部，其中內(nèi)眥點和外眥點不對稱率最小（見表1）。這也提示我們內(nèi)眥點和外眥點是較為對稱的標志點，可作為面部不對稱患者測量中參考線的確定。多數(shù)研究認為面部不對稱患者軟組織的參考線應該與眼睛（水平參考線）和鼻子（垂直參考線）有關。Ras等[10-11]采用的水平參考線為過外眥點和瞳孔點的直線。Paek等[12]認為矢狀參考線應為連接眉間點和前鼻棘點的直線，因為正常樣本以此參考線確定的左右側(cè)差異是最小的，而鼻下點是前鼻棘點的軟組織對應點。由于本研究軟組織不對稱率的測量僅限于水平向，因此選擇過眉間點和鼻下點的直線作為矢狀參考線。此研究多數(shù)軟組織標志點的確定使用Farkas推薦的標志點。

與以往的研究不同，本研究對面部不對稱患者的軟、硬組織均進行了測量，計算左、右側(cè)測量項目的不對稱率。Mi-song Lee等[13]研究證實，評估軟組織面部不對稱時頦部偏斜，下頜體傾斜差異，下頜角差異以及唇傾斜度組間有統(tǒng)計學差異。他們的研究是基于左右側(cè)角度差異，未涉及不對稱率的計算。

本研究硬組織不對稱率的測量有意義的項目為Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H、Co-H、實驗組角前切跡點和髁頂點垂直向和水平向不對稱率的測量均有意義。由于頭顱定位后前位片上下頜角點（Go）確認比較困難，因此筆者選擇了較容易定點的角前切跡點（AG）代替下頜角點，可重復性高。本研究選擇連接雞冠點和前鼻棘點的直線為矢狀參考線，研究證實此參考線較為穩(wěn)定可靠，測量項目常用，易重復。高益鳴等[14]研究表明，升支高度（Co-Go）的非對稱率較高，這可能與髁突和髁突頸的畸形率較大有關。在下頜骨發(fā)育性不對稱畸形患者中，以Go點、Ag點的非對稱率較高，顴額縫點的非對稱率較低，在所有的標志點中，不對稱率較大者大多發(fā)生在下頜骨， 這是因為下頜骨是一個懸吊骨，易受咬合、咀嚼、咀嚼肌肌力、下頜運動等因素的影響。但髁頂點的非對稱率并不是很高，可能是顱底的發(fā)育較為恒定的緣故。但是本研究結(jié)果表明髁頂點的不對稱率與對照組相比有統(tǒng)計學意義，且其不對稱率較高。事實上，在發(fā)育不對稱的下頜骨，髁突的不對稱性比較顯著[14]。以往的研究表明，成人下頜偏斜患者的偏斜側(cè)的髁突高度降低，髁突在關節(jié)窩中的位置后移，髁突后斜面的斜度減小，髁突上部表面較圓鈍，關節(jié)窩的深度增加，寬度減小，而對側(cè)的髁突高度增加[15]。

高益鳴等[16]對下頜偏斜患者的硬、軟組織的不對稱率及部分軟組織厚度進行對比分析，可以發(fā)現(xiàn)顱頜面由下往上不對稱畸形的發(fā)生率依次遞減， 面上部硬、軟組織較為對稱，面中、下雙側(cè)軟組織明顯不對稱，而且軟組織的不對稱畸形并非與下頜骨的不對稱畸形完全一致。軟組織的對稱性明顯大于骨組織的對稱性。這說明下頜骨發(fā)育性不對稱畸形患者顏面軟組織具有掩蓋骨性畸形的現(xiàn)象。本研究對軟、硬組織相同的測量項目，硬組織的Co-AG-Me與軟組織的下頜角，硬組織的AG-MSR與軟組織的Go-MSR的不對稱率做了比較，得出硬組織的不對稱率高于軟組織且具有統(tǒng)計學意義，這與以往的研究結(jié)果是一致的。

研究證實，頭位的偏斜會輕微地糾正頦部偏斜。Kim和Hwang[17]報道不對稱患者傾向于用頭部偏斜來補償頦部偏斜；患者不對稱程度越高，越傾向于傾斜他們的頭部。這些學者認為，在患者的臨床檢查中，眼睛的偏斜會使人產(chǎn)生懷疑患者是否存在不對稱。然而研究證實，眼偏斜不是影響面部不對稱評估的重要因素。這可能也是臨床上某些頭影測量顯示面部不對稱率較大的患者，主觀評價時不對稱并不明顯的原因。此現(xiàn)象可以引導臨床醫(yī)師進行進一步的思量，究竟多大程度的頭位偏斜可影響面部不對稱的主觀評價，掩飾性矯治和正頜外科手術之間是否有一個臨界點？

顏面部不對稱畸形的臨床表現(xiàn)相對復雜，精確診斷標準尚無定論。目前常用頦部位置作為大致的臨床指標。有人認為頦部中線偏離顱頜中線超過4mm為骨性下頜偏斜；Haraguchi等將頦下點偏移面中線2mm以上歸為不對稱畸形[18]。本研究對Me-MSR與硬組織不對稱率有統(tǒng)計意義的指標之間的關系做了相關性檢驗。結(jié)果表明，Me-MSR與AG-ME、CO-AG在0.01 水平（雙側(cè)）上顯著相關。與CO-MSR在0.05 水平（雙側(cè)）上顯著相關。這說明，頦部向一側(cè)偏斜越嚴重，其硬組織AG-ME、CO-AG、CO-MSR的不對稱率也會越大。

本研究中，觀察者均是正畸專業(yè)人員，因此結(jié)果將有助于臨床診斷和制定治療方案。然而，因為治療不對稱的決定最終來源于每位患者，非專業(yè)人員以及患者的意見也很重要。

4 結(jié)論

4.1不對稱率的比較：軟組織測量有統(tǒng)計學意義的項目為T-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支傾角，下頜體傾角；硬組織測量有意義的項目為Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H，Co-H。其中軟組織測量中內(nèi)眥點和外眥點的不對稱率較低，因此可作為水平向的參考線。

4.2軟、硬組織相同測量項目不對稱率的比較：硬組織的Co-AG-Me與軟組織的下頜角比較，硬組織的AG-MSR與軟組織的Go-MSR比較，結(jié)果表明硬組織的不對稱率高于軟組織，說明下頜部位軟組織有掩飾硬組織畸形的作用。

4.3 Person相關性分析顯示ME-MSR與AG-ME、CO-MSR、CO-AG呈正相關。

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[收稿日期]2012-11-15 [修回日期]2013-02-15

編輯/何志斌