乙肝相關(guān)性肝病肝移植術(shù)后乙肝病毒存留和復(fù)制狀況的研究現(xiàn)狀

檀玉樂，牛玉堅，臧運金，馮麗娟

(中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院，北京100039)

乙肝相關(guān)性終末期肝病肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)是移植物功能喪失和遠(yuǎn)期生存率下降的重要因素。乙肝相關(guān)性終末期肝病肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)在未做預(yù)防性治療的情況下可高達(dá)80%［1］，即使術(shù)后使用乙肝免疫球蛋白進(jìn)行預(yù)防性治療，5 a和10 a乙肝復(fù)發(fā)率也分別為24.2%和25.4%［2］。乙肝相關(guān)性肝病肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)機制迄今尚不清楚，可能與術(shù)前HBV-DNA水平和術(shù)后存在于肝細(xì)胞內(nèi)的HBV-DNA、乙肝共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)及肝外病毒庫持續(xù)存在有關(guān)。

1 移植肝內(nèi)HBV-DNA存在和復(fù)制

研究表明乙肝相關(guān)性肝病肝移植術(shù)后患者盡管血清中病毒學(xué)標(biāo)志物陰性，但肝組織中仍能檢測到HBV-DNA存在，特別是肝移植后早期，肝內(nèi)HBVDNA檢出率更高。Hussain等［3］隨訪乙肝相關(guān)性肝病肝移植患者25例，平均隨訪時間18個月(5～35個月)，患者術(shù)后均給予單用HBIG或聯(lián)合拉米夫定或聯(lián)合阿德福韋酯進(jìn)行預(yù)防，共進(jìn)行47次肝臟穿刺活檢，采用實時PCR對這些活檢標(biāo)本進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)總HBV-DNA檢出率高達(dá)83%，cccDNA檢出率為17%，其中無復(fù)發(fā)的23例患者中有6例肝活檢標(biāo)本總HBV-DNA和cccDNA檢測陽性，總HBV-DNA陽性而cccDNA陰性者13例，兩者均未檢測到的僅有4例，另外2例乙肝復(fù)發(fā)的患者中，1例肝內(nèi)檢測到總HBV-DNA和cccDNA，1例檢測到總HBV-DNA。進(jìn)一步對這些結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，前6個月獲得的肝活檢標(biāo)本總HBV-DNA檢出率相對較高，故認(rèn)為乙肝相關(guān)性肝病移植后早期HBV再感染率高。此結(jié)果被Roche等［2］證實，他們發(fā)現(xiàn)乙肝相關(guān)性肝病移植術(shù)后早期HBV再感染率占總感染率的90.6%，5 a 之后僅占3.1%。

對隨訪10 a的乙肝相關(guān)性肝病肝移植患者肝內(nèi)HBV-DNA進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后無HBV復(fù)發(fā)的長期生存患者肝內(nèi)HBV-DNA檢出率明顯低于術(shù)后早期的患者。Lenci等［4］對隨訪10 a的44例乙肝相關(guān)性肝病肝移植患者(其中11例合并HCV、15例合并HDV)術(shù)中和術(shù)后均給予HBIG預(yù)防，其中25例術(shù)后聯(lián)合使用拉米夫定進(jìn)行預(yù)防。用實時PCR對其活檢標(biāo)本進(jìn)行檢測，結(jié)果HBV血清標(biāo)志物陰性的43例患者中，僅有2例肝內(nèi)檢測到HBVDNA，檢出率不足5%。Roche等［2］對乙肝相關(guān)性肝病肝移植受者術(shù)后單用HBIG預(yù)防其乙肝復(fù)發(fā)，且維持抗體滴度在100 IU/L以上的，生存時間長達(dá)10 a的44例HBsAg陰性肝移植患者，用實時PCR對其中28例患者的血清、外周血單個核細(xì)胞(PBMC)和肝活檢標(biāo)本進(jìn)行HBV-DNA檢測，其余16例僅對血清標(biāo)本進(jìn)行檢測，結(jié)果18例患者的血清標(biāo)本中檢測到HBV-DNA，其中1例患者肝活檢標(biāo)本檢測到HBV-DNA，1例 PBMC中檢測到 HBV-DNA，另外2例血清標(biāo)本HBV-DNA陰性的患者，其中1例PBMC檢測陽性，1例肝活檢標(biāo)本檢測陽性。以上說明乙肝相關(guān)性肝病肝移植術(shù)后血清標(biāo)志物陰性患者隨著生存時間的延長，肝內(nèi)HBV-DNA可能逐漸減少，術(shù)后再感染率可能隨之降低，但患者體內(nèi)低水平的HBV-DNA可能是長期存在的。這些結(jié)果都有力的支持了乙肝相關(guān)性肝病肝移植術(shù)后要長期使用HBIG和(或)核苷類似物進(jìn)行預(yù)防性治療。

2 PBMC中HBV存留和復(fù)制

大量研究者發(fā)現(xiàn)HBV并非專一嗜肝性，而具有泛嗜性。HBV除能感染肝臟外，尚可能感染PBMC、骨髓細(xì)胞［5］及淋巴母細(xì)胞系［6］。Ishak 等［7］對慢性HBV感染者進(jìn)行檢測，結(jié)果大部分患者PBMC中都檢測到HBV-DNA。對急性乙型肝炎治愈患者的PBMC HBV-DNA檢查發(fā)現(xiàn)，HBV-DNA能在這些患者的 PBMC 中持續(xù)存在 70 多個月［8］。Roche等［2］在隨訪10 a的44例HBsAg陰性肝移植患者中發(fā)現(xiàn)，2例患者的PBMC內(nèi)檢測到HBV-DNA存在，其中1例血標(biāo)本 HBV-DNA陰性，1例血標(biāo)本HBVDNA陽性。這說明乙肝相關(guān)性肝病患者PBMC中HBV-DNA可能是長期存在的。但至今尚未找到確切證據(jù)表明HBV在PBMC中能夠復(fù)制。PBMC中的HBV-DNA來源尚不清楚，可能來源于兩個方面:一方面可能是來自PBMC血清攝取病毒和(或)病毒黏附于細(xì)胞表面侵襲感染所致;另一種可能是來自造血干細(xì)胞，因PBMC由造血干細(xì)胞分化而來，PBMC中的HBV-DNA可能在造血干細(xì)胞向PBMC分化過程中已被病毒感染。尚需要進(jìn)一步研究。

3 骨髓中HBV存留和復(fù)制

3.1 骨髓造血干細(xì)胞中HBV的存留和復(fù)制 最初對HBV陽性患者的骨髓細(xì)胞系研究發(fā)現(xiàn)，HBV能感染骨髓細(xì)胞［5］，體外研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病毒不僅能感染骨髓細(xì)胞，并且能選擇性感染不同型的骨髓細(xì)胞［9］，幼稚細(xì)胞與終末期分化的細(xì)胞相比，病毒更能選擇性感染幼稚細(xì)胞［9］。Sing等［10］采用 HBV 和骨髓造血干細(xì)胞共培養(yǎng)，免疫電鏡在細(xì)胞核檢測到HBsAg和HBcAg的表達(dá)。Ilan等［11］對兩例肝移植后的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩例患者骨髓造血干細(xì)胞中的HBV-DNA均為陽性，且1例患者出現(xiàn)了HBV的復(fù)發(fā)。Lai等［12］推測在造血干細(xì)胞水平已有HBV的感染，因此由造血干細(xì)胞分化而來的PBMC中持續(xù)存在HBV。但這些證據(jù)都不足以表明HBV能在骨髓造血干細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。

3.2 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)中HBV的存留和復(fù)制 除了骨髓造血干細(xì)胞，MSCs也可能是HBV的儲蓄場所。MSCs作為非造血組織干細(xì)胞，具有多向分化潛能，除參與構(gòu)成支持造血的微環(huán)境，其在一定條件下還可以分化成肝細(xì)胞、成骨細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和成肌細(xì)胞等［13］。2008 年 Rong等［14］在體外培養(yǎng)MSCs，以感染了HBV的血清處理BMSCs，結(jié)果在 BMSCs中發(fā)現(xiàn) HBsAg、HBeAg和 HBVDNA。研究者將經(jīng)HBV病毒處理過的BMSCs靜脈注射進(jìn)急性心肌梗死和急性腎缺血的小鼠模型，發(fā)現(xiàn)在缺血部位周圍的血管內(nèi)皮組織存在HBV-DNA和抗原成分，但從未測得cccDNA。因此推測BMSCs可能是HBV的一個貯蓄場所和運輸工具。其他肝外組織器官存在的HBV可能是通過BMSCs轉(zhuǎn)運而來。2008年Hu等［15］誘導(dǎo)MSCs向肝細(xì)胞分化的過程中加入HBV感染的血清，在分化的肝細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了HBsAg的存在，認(rèn)為HBV可以在BMSCs內(nèi)轉(zhuǎn)錄，表達(dá)抗原，建立感染狀態(tài)。以上這些實驗都是體外實驗，離開了人體的內(nèi)環(huán)境，這種實驗難免有局限性。并且以上實驗在BMSCs都未發(fā)現(xiàn)HBV復(fù)制的直接證據(jù)，因此得出HBV可以在BMSCs中復(fù)制的結(jié)論還為時尚早。

4 其他器官中HBV的存在和復(fù)制

HBV具有泛嗜性，除在上述的器官和組織存在外，尚可能存在于以下眾多器官。1981年Shimoda等［16］在對30例生前血清HBsAg陽性的尸檢病例中發(fā)現(xiàn)胰腺HBsAg陽性18例、HBcAg陽性6例，而肝臟HBsAg陽性19例、HBcAg陽性7例，其中有2例肝臟HBsAg陰性而胰腺HBsAg陽性，研究者認(rèn)為這種差異是由于取樣誤差所致。Yoffe等［17］對2例死于暴發(fā)性肝炎和1例死于并發(fā)癥、急性肝炎恢復(fù)期的患者進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)肝和肝外組織，如淋巴結(jié)、脾、腎、胰、性腺、腎上腺組織HBV-DNA陽性。以上對于HBV肝外存在情況的研究主要來源于尸檢結(jié)果，缺乏連續(xù)的動態(tài)監(jiān)測。肝外器官檢測HBV-DNA存在的機制尚不清楚。Rong等［14］研究認(rèn)為心、肺、肝、腎等內(nèi)的HBV-DNA是由MSCs修復(fù)這些器官過程中轉(zhuǎn)染而來的。同時也沒有證據(jù)表明HBV能在這些器官中復(fù)制。

5 結(jié)語

乙肝相關(guān)性肝病移植術(shù)后肝外病毒庫是長期存在的。HBV-DNA不僅在PBMC、骨髓造血干細(xì)胞、MSCs及其他肝外器官中檢測到，而且在特定移植患者移植肝內(nèi)也能檢測到。但尚無足夠證據(jù)表明HBV能在肝以外其他的組織中復(fù)制。以上這些研究為乙肝相關(guān)性肝病肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)及預(yù)防提供了新的思路，肝外周器官是否支持HBV-DNA的復(fù)制尚需進(jìn)一步研究，尤其是骨髓造血干細(xì)胞和MSCs，如果能在這些細(xì)胞中復(fù)制并傳代，那必將為肝移植術(shù)后乙肝問題的處理帶來更大的挑戰(zhàn)。

［1］Samuel D，F(xiàn)eray C，Bismuth H.Hepatitis virus and liver transplantation［J］.Gastroenterol Hepatol，1997，12(9-10):335-341.

［2］Roche B，F(xiàn)eray C，Gigou M，et al.HBV DNA persistence 10 years after liver transplantation despite successful anti-HBS passive immunoprophylaxis［J］.Hepatology，2003，38(1):86-95.

［3］Hussain M，Soldevila-Pico C，Emre S，et al.Presence of intrahepatic(total and ccc)HBV-DNA is not predictive of HBV recurrence after liver transplantation(OLT)［J］.Liver Transpl，2007，13(8):1137-1144.

［4］Lenci I，Marcuccilli F，Tisone G，et al.Total and covalently closed circular DNA detection in liver tissue of long-term survivors transplanted for HBV-related cirrhosis［J］.Dig Liver Dis，2010，42(8):578-584.

［5］Romet-Lemonne JP，El-Fassi E，Haseltine W.Infection of bone marrow cellsby hepatitisB virus ［J］. Lancet， 1983，2(8352):732.

［6］Romet-Lemonne JL，McLane MF，Elfassi E，et al.Hepatitis B virus infection in cultured human lymphoblastoid cells ［J］.Science，1983，221(4611):667-669.

［7］Ishak K，Baptista A，Bianchi L，et al.Histological grading and staging of chronic hepatitis［J］.Hepatol，1995，22(7):696-699.

［8］Michalak TL，Pasquinelli C，Guilhot S，et al.Hepatitis B virus persistence after recovery from acute viral hepatitis［J］.J Clin Invest，1994，93(1):230-239.

［9］Zeldis JB，Mugishima H，Steinberg HN，et al.In vitro hepatitis B virus infection of human bone marrow cells ［J］.J Clin Invest，1986，78(2):411-417.

［10］Sing KJ，Prior S，F(xiàn)erman A，et al.Hepatitis B virus differentially suppresses myelopoiesis and displays tropism for immature hematopoietic cells［J］.J Virol，1993，67(6):3454-3460.

［11］Ilan Y，Galun E，Nagler A，et al.Sanctuary of hepatitis B virus in bone-marrow cells of patients undergoing liver transplantation［J］.Liver Transpl Surg，1996，2(3):206-210.

［12］Lai W，Lu SC，Li YP，et al.Detection of titers and replications of HBV DNA in peripheral blood mononuclear cells and bone marrow CD34+cells in liver transplant recipients receiving prophylactic combined lamivudine and hepatitis B immunoglobulin treatments［J］.Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi，2007，15(11):852-853.

［13］ Phinney DG，Prockop DJ.Concise review:mesenchymal steln/multipotent stromal cells:the state of transdifferentiation and modes of tissue repair--current views［J］.Stem Cells，2007，25(11):2896-2902.

［14］Rong Q，Zhang L，Su E，et al.Bone marrow-derived mesenchymal stem cells are capable of mediating hepatitis B virus infection in injured tissues［J］.J Viral Hepat，2008，15(8):607-614.

［15］Hu WH，Ren J.Impact of hepatitis B virus infected serum on the hepatic differentiation of human bone marrow mesenchymal stem cells［J］.Beijing Da Xue Bao，2008，40(5):459-464.

［16］Shimoda T，Shikata T，Karasawa T，et al.Light microscopic localization of hepatitis B virus antigens in the human pancreas［J］.Gastroenterology，1981，81(6):998-1005.

［17］Yoffe B，Burns DK，Bhatt HS，et al.Extrahepatic hepatitis B virus DNA sequences in patients with acute hepatitis B infection［J］.Hepatology，1990，12(2):187-192.