吻合神經的鄰指皮瓣與傳統鄰指皮瓣術后感覺功能分析

王全震，萬圣祥，肖穎鋒，周喆剛，彭艷斌，張 建，孟繁斌

(北京大學深圳醫院，廣東深圳518036)

手指末節掌側及指端皮膚軟組織缺損在手外傷中非常常見，修復方法較多，鄰指皮瓣是較常用的方法之一。我院自2008年10月～2010年10月采取吻合指固有神經背側支鄰指皮瓣和不吻合指固有神經背側支的鄰指皮瓣兩種不同手術方式，修復手指指腹或指端皮膚軟組織缺損共58例71指，并在術后2～28個月對皮瓣感覺功能恢復情況隨訪，分析在不同時間段內感覺功能恢復情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例71指，男38例47指，女20例24指，年齡18～55歲。病例均為各種外傷所導致手指指腹或指端皮膚軟組織缺損，其中拇指3指、示指23指、中指26指、環指11指、小指8指。創面大小1.5 cm ×1.0 cm ～2.0 cm ×1.5 cm，吻合神經42指，不吻合神經29指。所有病例均為急診手術。

1.2 手術方法 全部病例均采用臂叢神經麻醉，在扎氣壓止血帶下進行。①吻合指固有神經背側支的鄰指皮瓣［1～3］:清創后解剖分離出指固有神經殘端，予以修整。拇指選擇尺側指固有神經斷端，示、中指為橈側指固有神經殘端，環、小指為尺側指固有神經殘端。根據皮膚缺損大小，在鄰指指背設計并切取皮瓣，遠端不超過遠側指間關節，近端至近側指間關節，皮瓣側緣不超過手指側中線，皮瓣長寬比不超過2∶1。在切開皮瓣近側緣時，尋找并保護好指固有神經背側支，沿神經走行向近端作一小切口，游離約4 mm以上后將其切斷，使之包含在皮瓣內。銳性分離皮瓣時，仔細保護好伸指肌腱的腱周組織，于深筋膜下層進行分離，同時保護好皮瓣內的小靜脈，在皮瓣蒂部相連處，使指背靜脈保留在皮瓣內。維持兩手指于適當位置，皮瓣翻轉覆蓋缺損創面，在顯微鏡下將皮瓣的指神經背側支與受區指固有神經殘端行外膜縫合，縫合皮瓣。皮瓣供區行全厚皮片游離移植覆蓋，并打包加壓。3周后皮瓣斷蒂。②不吻合神經支的鄰指皮瓣:手術方法同上，但不吻合指固有神經殘端與指神經背側支。

2 結果

所有皮瓣全部成活。術后3周斷蒂，進行傷指及供指各關節功能鍛煉。隨訪2～28個月，10例患者未完成最后隨訪。所有隨訪患者皮瓣供區植皮后愈合良好，各指關節屈伸無異常，修復的指腹外形飽滿、質地柔軟，修復后的指腹外觀好。術后按照1954年英國醫學研究會評定標準分為6級，對皮瓣感覺恢復情況進行評估，檢查皮瓣深感覺、淺痛覺、觸覺及兩點辨別覺，隨訪結果如表1。結果提示:吻合指固有神經背側支的鄰指皮瓣與不吻合神經的鄰指皮瓣在術后2個月～1 a的感覺功能恢復有顯著性差異(P＜0.05);術后1 a，吻合神經島狀皮瓣的75%的病例達到S4，而不吻合神經島狀皮瓣無一例達到S4;至術后2 a或更長時間，不吻合神經的島狀皮瓣85%以上病例也可達到S4。

3 討論

手指指腹皮膚和軟組織缺損是一種常見的外傷，往往伴有骨折或骨外露。臨床上常用的修復方式有殘端修整、腹部皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、V-Y推進皮瓣、游離皮瓣等［4］，需要根據皮膚缺損大小、形狀和患者要求選擇手術方式。殘端修整是最常用的手術方式，手術效果確切、實用，指端耐磨，感覺良好，費用低。缺點是手指短縮畸形，影響手指外觀。V-Y推進皮瓣手術操作簡單易行，術后不需固定。但由于皮瓣移動范圍較小，不能覆蓋大的皮膚缺損，實際應用中僅限于指甲中部以遠或偏背側的指端皮膚缺損。指動脈島狀皮瓣鄰近取材，與受區質地相似，術后外觀較飽滿，色澤好，位置隱蔽，但需要犧牲一側指動脈，對供指損傷較大。游離趾腹皮瓣移植，外形、功能均能達到滿意的效果，但手術風險較大、費用高，患者接受也較困難。鄰指皮瓣是利用相鄰手指背側皮瓣修復相鄰指掌側皮膚缺損，如不吻合皮瓣感覺神經，皮瓣感覺從受區深部或邊緣長入，恢復時間較長;如術中同時將皮瓣內的指神經背側支與受區指固有神經殘端修復，皮瓣感覺可以較短時間修復。因為操作簡單，皮瓣飽滿，質地、顏色相近，外形較好，鄰指皮瓣是修復指腹及指端皮膚軟組織缺損較常用的手術方式。

表1 兩種術式不同隨訪時間皮瓣感覺的恢復(指數)

指端和指腹的感覺是手指功能的重要組成部分，所以修復指腹缺損不僅要恢復手指的外觀，更重要的是要恢復其敏銳的感覺功能。根據我院近期采用鄰指皮瓣修復指腹或指端皮膚軟組織缺損的術后隨訪分析，我們發現吻合指固有神經背側支的鄰指皮瓣短期內在恢復感覺功能方面優于未吻合神經組，但從長期觀察不吻合神經皮瓣也可以恢復較好的感覺功能。有報道通過感覺功能訓練可以加快未吻合神經皮瓣感覺的恢復［5］。從長期效果來看，吻合神經的皮瓣與不吻合神經的皮瓣沒有明顯差異，兩種手術方式都可以接受，但我們更傾向于采用吻合指固有神經背側支的鄰指皮瓣。原因有以下方面:①近節手指固有神經的背側分支較恒定，出現幾率很高，神經直徑比較粗大，直徑在1 mm左右，男性此神經的直徑大于女性，手指粗壯者大于纖細者，非常容易分辨出來，切開皮瓣近端肉眼下即可分辨出指固有神經近節的背側分支［6］，切取方便，并且吻合神經對具有顯微外科技術的醫師又是非常基本的操作。②切取后不損傷手指的主要血管神經，有足夠的供皮面積，術后不殘留新的功能障礙，手術簡單、安全。③吻合指背神經的皮瓣，重建指腹的感覺恢復快［7］，且較為敏感，重建了感覺功能，可以較早的恢復皮瓣感覺。吻合指神經背側支或指背神經的皮瓣神經再生是由近端神經再生，通過吻合口完全沿著皮瓣內原有的內膜管生長方式為主，而未吻合神經的皮瓣則是以周圍和基底組織的神經末稍再生長入皮瓣為主，所以吻合神經皮瓣的感覺6個月基本達正常水平;而未吻合神經的指動脈逆行島狀皮瓣的感覺恢復較差，需要時間較長，而且皮瓣越大感覺功能恢復需要的時間愈長，并且感覺恢復也較差。所以行皮瓣轉移手術時，如果能吻合神經時，盡量吻合神經，促進感覺功能盡快恢復。

［1］陳超，邵新中，高順紅，等.縫合雙側指神經背側支的改良鄰指皮瓣重建指腹感覺［J］.中華手外科雜志，2009，25(5):288-290.

［2］王加寬，葛衛寶，李俊，等.吻合指固有神經背側支的鄰指皮瓣修復手指遠端掌側軟組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20(1):37-39.

［3］王春書，王愛國，陳約東，等.吻合神經的中指近節橈側逆行鄰指皮瓣修復拇指遠端皮膚缺損［J］.臨床骨科雜志，2010，13(5):579-580.

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［5］張福杰，王國文.手指皮瓣移植后感覺訓練［J］.中國臨床康復，2002，6(6):835.

［6］刑丹謀，周必光，彭正人，等.指固有神經背側支的應用解剖學研究［J］.中華手外科雜志，2001，17(1):52-54.

［7］高順紅，陳超，孫來卿，等.手指皮膚缺損的顯微外科修復［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(3):227-229.