超聲診斷，預(yù)防糖尿病下肢血管病變

若初

鄭 敏 醫(yī)學(xué)碩士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。現(xiàn)任國家自然基金委評審專家、中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)編委委員、北京市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會專家?guī)斐蓡T、中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志編輯部專家委員會常務(wù)編委、中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志編輯部專家委員會國際通訊編委、中華醫(yī)學(xué)會北京醫(yī)學(xué)會科技開發(fā)工作專家組新技術(shù)推廣應(yīng)用專家組委員、中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究委員介入專業(yè)組委員等。先后在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院超聲診斷科和中日友好醫(yī)院超聲診斷科工作。

食品與健康：在中國，糖尿病的患病率是否有逐年增加的趨勢？

鄭敏：是的。其實在20多年前，糖尿病還是一個主要在美國和歐洲等發(fā)達(dá)富裕國家流行的疾病，被稱為“有錢人易患的富貴疾病”。隨著全球一體化進(jìn)程不斷推進(jìn)及全球經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的生活水平顯著提高，糖尿病已經(jīng)開始席卷全世界幾乎所有的地區(qū)、國家和民族，尤其是在發(fā)展中國家，糖尿病的蔓延趨勢尤為迅猛。

最新的數(shù)據(jù)顯示，我國的糖尿病的患病率高達(dá)9.7%，居世界第二位，糖尿病患者人數(shù)占世界糖尿病人群總數(shù)的五分之一，并且以每天至少3000人的速度增加，每年新增加的患者超過120萬人。所以控制糖尿病的發(fā)病，以及減少現(xiàn)有糖尿病人群的并發(fā)癥是任重而道遠(yuǎn)的。

食品與健康：那么，糖尿病高發(fā)的原因是什么呢？

鄭敏：糖尿病患病率一路飆升的最主要原因是生活方式的改變，包括高熱量食物的攝入，人們體力活動的減少及壽命的延長，全球范圍內(nèi)城市化進(jìn)程的加快，糖尿病防治教育普及工作不夠，人民群眾的自我防治糖尿病知識不夠等。

在上述因素中，飲食問題占據(jù)著最為突出的地位。在美國和歐洲廣泛流行的高脂高蛋白飲食因其所含熱量較高，成為導(dǎo)致歐美國家肥胖和糖尿病發(fā)生的最主要原因。包括中國在內(nèi)的亞洲國家原本擁有歷史悠久的優(yōu)良飲食傳統(tǒng)，非常有益于健康。令人遺憾的是，中國人卻逐漸背離了我們自身的優(yōu)秀飲食傳統(tǒng)，更多地接納了來自歐美國家盛行的高熱量飲食習(xí)慣。正是這種飲食習(xí)慣的改變，導(dǎo)致肥胖和糖尿病患病率在我國飛速增長。在現(xiàn)代人的生活中，體力活動的減少是導(dǎo)致糖尿病高發(fā)的另一項重要因素。交通條件的改善和繁忙的工作使我們越來越無暇顧及體育鍛煉。高熱量飲食加之體力活動的減少，共同促進(jìn)了糖尿病患病率的持續(xù)攀升。

食品與健康：眾所周知，糖尿病對人體健康有很大的危害。那么，糖尿病最大的危險因素是什么？

鄭敏：血管病變是糖尿病死亡和致殘的重要因素。

糖尿病患者最多見的并發(fā)癥就是“糖尿病足”，而糖尿病足在醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為“糖尿病下肢血管病變”。糖尿病足是指因糖尿病血管病變和（或）神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變，是威脅糖尿病患者的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，給患者及其家庭、社會造成嚴(yán)重影響和負(fù)擔(dān)，國外糖尿病85%的截肢源于足潰瘍，糖尿病住院患者中47%因糖尿病足。糖尿病下肢血管病變患者早期可無任何臨床不適癥狀，病變不嚴(yán)重時，癥狀亦不明顯，臨床上一旦出現(xiàn)下肢缺血如間歇性跋行、靜息痛、缺血性壞疽等，則治療上相當(dāng)困難，多數(shù)需要做創(chuàng)傷性治療甚至截肢，給病人帶來極大的身心痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

食品與健康：糖尿病足的高發(fā)人群有哪些？

鄭敏：糖尿病足的高發(fā)人群有如下幾類：40歲以上糖尿病人；糖尿病10年以上者；男性；吸煙者（吸煙可使循環(huán)障礙加重）末梢神經(jīng)感覺喪失及末梢動脈搏動減弱或消失者；足畸形，如高足弓及爪形趾者；有足部潰瘍或截肢史者；血糖控制不達(dá)標(biāo)；合并心血管、腎臟、眼底病變；合并周圍神經(jīng)和血管病變；老年，尤其獨(dú)居者；自我保護(hù)不足者；對糖尿病知識了解少者；足部感覺減退者；鞋大小不合適，導(dǎo)致指甲及足部皮膚病變者等。

糖尿病下肢血管病變的結(jié)局不容樂觀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致足壞疽、感染敗血癥致殘致死。關(guān)鍵的原因是不能早期診斷與及時處理，一是起病隱匿，二是各輔助檢查手段尚未普及應(yīng)用，加之患者主觀上忽視，往往是發(fā)生了嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、間歇破行，甚至足部壞疽才來就診，這樣就貽誤了最佳治療時機(jī)，勉強(qiáng)治療的療效往往很差。因此，糖尿病下肢血管病變的早期規(guī)范診治十分重要。

食品與健康：哪種方法可以早期診斷糖尿病血管病變？

鄭敏：目前臨床上評價糖尿病下肢血管病變的方法主要有：間歇性跛行、靜息痛等病史、足部動脈搏動檢查、踝-肱血壓指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓檢查、CT血管成像、MR血管成像、數(shù)字減影血管造影、及彩色多普勒超聲檢查等。其中，彩色多普勒超聲在診斷糖尿病下肢血管病變方面優(yōu)勢獨(dú)特，并且經(jīng)久不衰，在臨床運(yùn)用上有著重大的意義。

彩色多普勒超聲對于外周血管病變的診斷具有無創(chuàng)、簡便、無放射性、實時及可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，能夠客觀反映下肢動脈變化的情況，并運(yùn)用于下肢血管病變的早期診斷及定位診斷，尤其能對病變的程度和預(yù)后作出判斷，同時能作為藥物治療療效評價的有效技術(shù)方法，為臨床根據(jù)不同病變程度采取不同治療措施提供幫助，而且對一些早期無癥狀病人也能提供可靠的診斷依據(jù)，為臨床各種治療方法的選擇提供了理想的無創(chuàng)性檢查方法。糖尿病是嚴(yán)重危害國人健康的一種常見病，對其下肢動脈病變這一嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行有效監(jiān)測，減少肢體壞疽等病變的發(fā)生，降低該病的致殘率，具有重要的臨床價值和社會效益。彩色多普勒超聲檢查簡便、易行，應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行糖尿病下肢動脈疾病的監(jiān)測可行性高，費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，目前彩色多普勒超聲診斷儀在各級醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛，檢查極其便利。

食品與健康：如何預(yù)防與治療糖尿病下肢血管病變？

鄭敏：一般治療為控制血糖、控制血壓、調(diào)整血脂、戒煙、多運(yùn)動、改善循環(huán)、治療水腫、控制疼痛等。保守治療一般是針對周圍血管阻塞不嚴(yán)重及無手術(shù)指征的患者，臨床可運(yùn)用擴(kuò)血管及改善微循環(huán)的藥物，如丹參、川芎嗪、前列地爾注射液、東茛菪堿或肝素等。外科一般根據(jù)動脈阻塞的嚴(yán)重程度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù)等。

預(yù)防糖尿病下肢血管病變是最積極的治療方式。首先原則是“邁開腿，管住嘴”。理想的飲食控制既要保證身體所需的各種營養(yǎng)素，又要符合良好的血糖控制要求，同時盡可能地保持體重在正常范圍之內(nèi)。合理調(diào)整飲食中的營養(yǎng)成分，應(yīng)注意食物中水、維生素、膳食纖維及微量元素的攝取，糾正機(jī)體的代謝紊亂狀態(tài)。運(yùn)動鍛煉被認(rèn)為是治療下肢行走疼痛最經(jīng)濟(jì)和低風(fēng)險的一種方法。運(yùn)動有助于降低血糖、促進(jìn)心臟健康及改善小腿和足部的血液循環(huán)。此外，運(yùn)動可以改善多數(shù)患者的癥狀，但運(yùn)動中患者要注意足部的保護(hù)。

良好的血糖控制有助于預(yù)防或延緩糖尿病下肢血管病變。血糖較高時，血管會喪失正常的舒張和收縮能力，使下肢的血液循環(huán)受到影響。血糖監(jiān)測的時間包括空腹血糖，三餐前血糖，三餐后2小時血糖，睡前血糖，必要時還應(yīng)檢測凌晨1-3時的血糖。監(jiān)測的目的在于幫助患者鑒別血糖的高低，及時采取措施。嚴(yán)格控制高血糖（包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應(yīng)用），同時控制高血脂和各種導(dǎo)致早期動脈硬化的因素，均應(yīng)作為預(yù)防糖尿病肢端壞疽的長期任務(wù)，使血管、神經(jīng)病變發(fā)展慢一點(diǎn)，輕一點(diǎn)，少一點(diǎn)。

食品與健康：請您為糖尿病足患者講講足部日常保健的知識吧。

鄭敏：對于糖尿病足患者來說，應(yīng)該注意足部保健。對一側(cè)發(fā)生潰瘍或壞疽患者建議熟悉糖尿病足換藥流程，同時盡可能地避免健側(cè)足部損傷。一旦潰瘍愈合，應(yīng)采取終身的足病防護(hù)措施。對未發(fā)生潰瘍或壞疽的患者，應(yīng)盡可能地避免足部損傷，具體措施如下：

1）溫水洗腳：每天用溫水洗腳，可用中性香皂洗去污。洗腳前用手試測水溫（水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜），絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。

2）干毛巾擦腳：足洗凈后，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。

3）涂潤膚乳：如果皮膚干燥，可用潤滑乳液充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，但注意不能涂抹于腳趾間。

4）每天檢查足部：檢查足部包括檢查足部是否有色澤、溫度的改變；是否有趾甲內(nèi)陷、水皰或皸裂；是否有擦傷、抓傷及水皰等異常情況發(fā)生，趾縫間是否有破潰。

5）選擇合適的鞋、襪：應(yīng)選擇鞋尖寬大，鞋頭距足趾有一定距離，不擠壓腳趾，鞋面透氣性好，大小合適的平跟厚底鞋。糖尿病患者要有穿著襪子的習(xí)慣，襪子應(yīng)該吸水性好、松軟暖和、透氣性好、襪腰寬松。襪子應(yīng)每天換洗，保持清潔。

6）立即治療足病：糖尿病患者的足部即便是小傷口也需很長時間愈合。如伴有神經(jīng)損害，可能感受不到對傷口的刺激，造成嚴(yán)重后果。立即治療足部損傷有助于防止疾病的進(jìn)一步加重。若傷口在2～3天內(nèi)無愈合或者局部皮膚有紅腫熱痛，應(yīng)盡早就醫(yī)，切勿自行處理傷口。

有效的糖尿病管理工作需要醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬共同努力。“千里之行，始于足下。”這樣目標(biāo)的達(dá)成勢必是一項長期、艱巨和復(fù)雜的工程，要取得我國的糖尿病防控事業(yè)良好前景，需要全社會共同行動。