淘金抗癌藥

許十文 邱月燁 龔瀛琦

3月2日，英國制藥公司阿斯利康的大日子。中國肺癌治療領(lǐng)域最頂級的專家齊聚北京，慶祝阿斯利康公司的抗癌靶向藥物“易瑞沙”在中國上市8周年。

宴會廳大屏幕上打出了雄心勃勃的廣告語：“引領(lǐng)變革，成就未來”。

這是易瑞沙，中國最流行的抗癌靶向藥物之一，在商業(yè)上獲利豐厚的印證，也是分子靶向藥物在癌癥治療高歌猛進的縮影。2012年，易瑞沙在中國的銷售額為8億元人民幣，而它的“老對手”特羅凱（另外一種用于肺癌治療的靶向藥物，由羅氏制藥公司出品），也獲得了6.8億元的銷售進賬。

這種增長“得益”于中國不斷攀升的肺癌病例。近日，中國科學院院士鐘南山公開表示，中國現(xiàn)有肺癌患者約300萬。根據(jù)《21CBR》記者的了解，目前肺癌在中國每年的發(fā)病率為萬分之六左右，并以每年3%-5%的速度增長。也就是說，每年有將近60萬的新增肺癌病例。

《時代》周刊曾以封面報道“神奇的藥物”來報道靶向藥，這種口碑在近年也迅速地被放大。與副作用明顯的化療相比，靶向藥物盡管不能明顯提高患者的最終生存率，但在提高適應(yīng)人群生存質(zhì)量方面，展示了有數(shù)據(jù)支持的明顯效果。

肺癌專家們描述，肺癌是一種發(fā)病率很高，惡性程度高的腫瘤，傳統(tǒng)的化療往往令病人難以忍受。相比之下，靶向藥物毒性較少，治療效果更佳。因為它通過與癌癥發(fā)生、腫瘤生長所必需的特定分子靶點產(chǎn)生作用來阻止癌細胞的生長。如果說化療是正常細胞和癌癥細胞一起殺死的話，靶向藥物則是精準地攻擊癌細胞。不過，前提是癌癥病人體內(nèi)有“靶點”，即產(chǎn)生EGFR基因突變?yōu)殛栃浴?/p>

但問題在于，患者的基因突變是小概率事件，一般只有約30%的發(fā)生率，而靶向藥物的治療卻不知不覺成為大概率事件，將靶向治療的前提——EGFR基因突變——遺忘，將用藥的科學紀律遺忘。于是，濫用問題隨之而生。

霧霾中的增長

很多醫(yī)生都形容，易瑞沙在中國登陸的2004年，正值大好時機。當時靶向藥物已在國際上嶄露頭角，成為醫(yī)療界臨床的新寵，市場規(guī)模達550億美元左右，占抗腫瘤藥總體銷售額的30%以上。據(jù)估計，易瑞沙今年在中國的銷售規(guī)模將近10億元人民幣。

直到現(xiàn)在，靶向藥物在中國被批準上市的品種仍不多，絕大部分由國外入口。在西方，制藥公司連年來不惜投入數(shù)十億美元用于研發(fā)抗癌藥物，這也成為了靶向藥物價格高昂的最流行理由。

在中國，易瑞沙的“好時機”還在于當年有臨床數(shù)據(jù)顯示，其療效在亞裔人群中要明顯好于西方人群。2010年，易瑞沙在中國已被引入肺癌治療的一線方案，其相對簡單的治療方式（口服）、相對較小的副作用，也在中國的病患群體里建立了知名度。

根據(jù)《21CBR》記者的調(diào)查，在中國，服用易瑞沙治療的每月費用大概在1.5萬元到1.8萬元之間。每顆約550元的易瑞沙，在中國的價格遞增過程如下：包括關(guān)稅在內(nèi)的各種稅費約占成本的20%；給全國代理商和地方一級代理商分別占4%和6%左右； 從醫(yī)院或者醫(yī)院指定的藥房出售時溢價約15%。盡管有政策規(guī)定，超過500元單價的藥物在醫(yī)院只能加價75元，但各地在實際操作中的溢價空間并不相同。

對于價格問題，阿斯利康拒絕了《21CBR》的采訪。有跨國藥企內(nèi)部人士透露，進口靶向藥物的價格成本，還包括約6%的市場推廣費用。不過，記者約訪的醫(yī)藥銷售代表，大部分都在強調(diào)靶向藥物的療效之余，表示：“跨國藥企在回扣方面遠遠比國企要規(guī)范。”

中山大學附屬腫瘤醫(yī)院副院長徐瑞華認為，高價妨礙了靶向藥物發(fā)揮作用：“肺癌患者里，適合靶向藥物的病人目前有90%用不起靶向藥物。”另一方面，在互聯(lián)網(wǎng)上可以輕易搜索到一些醫(yī)生在論壇上發(fā)表關(guān)于靶向藥物療效的文章，并附上約診的電話號碼。

由于需要基因突變這一前提，易瑞沙等靶向藥物的使用為基因檢測行業(yè)開拓了客源。類似廣州金域、深圳華大等知名的第三方基因檢測機構(gòu)，以與醫(yī)院對接的方式，為門診癌癥病人進行基因檢測，以幫助患者確認是否適用，以及選擇靶向藥物。

美國食品藥品監(jiān)督管理委員會（FDA）規(guī)定，基因檢測是靶向藥物治療的必要前提，只有相應(yīng)基因突變的患者，才能成為靶向治療的適用對象。深圳華大的健康銷售部副總監(jiān)劉永強對《21CBR》記者表示，中國腫瘤醫(yī)療市場的規(guī)模超過了3000億元，而基因檢測的市場容量能達到100億元，前提是，患者都按規(guī)范去進行基因檢測。

基因檢測決定了靶向藥物在中國的潛在市場規(guī)模。以易瑞沙為例，在記者的訪談里，數(shù)位肺癌專家、醫(yī)企人士認為中國肺癌患者的總體基因突變率約30%。

有“中國肺癌靶向藥物使用第一人”之稱的廣東省人民醫(yī)院副院長吳一龍，以及金域、華大等基因檢測機構(gòu)的受訪者都認為，目前這類基因檢測仍普遍處在缺乏技術(shù)和收費標準的狀態(tài)。據(jù)透露，在近期衛(wèi)生部質(zhì)控部門組織的全國性檢查中，部分地區(qū)基因檢測的合格率只有30%-40%。

直到現(xiàn)在，靶向藥物的臨床應(yīng)用仍面臨各種不確定的因素。由于中國沒有對靶向藥物的處方權(quán)進行額外控制，也沒有在臨床治療上實施強制性的限制，使得醫(yī)院不同科室的醫(yī)生，包括中醫(yī)也擁有向患者開出靶向藥物的權(quán)力——在中醫(yī)院，類似“靶向藥物結(jié)合中醫(yī)治療癌癥”的描述變成了招徠病人的廣告。

多位腫瘤專家都告訴《21CBR》記者，中醫(yī)領(lǐng)域引入靶向治療的概念，更多是一種“搭順風車”的行為，有擴大門診規(guī)模之嫌。然而，癌癥治療本身的個體化特征，為靶向藥物在各種科室、各類患者身上的使用提供了空間。

直至截稿前，記者訪問過的腫瘤醫(yī)生和藥企人士，都承認靶向藥物有被濫用的現(xiàn)象，有的更認為商業(yè)利益是推動濫用的可能性之一。廣東省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任楊學寧，則把靶向藥的濫用歸結(jié)為多方面的原因，譬如病人畏懼化療，盲目碰運氣，醫(yī)生的專業(yè)水平不足，等等。

醫(yī)保談判

抗癌故事里不時有這樣慘烈的情節(jié)：控制病情已不可能，為了親人能多存活幾個月，或者更體面地存活，一些家庭寧愿傾家蕩產(chǎn)去支持高昂的治療費用。有時候，一些患者由于經(jīng)濟的壓力，原本有可能通過某些治療手段控制病情，卻選擇了放棄。

肺癌是中國日益高發(fā)的惡性腫瘤代表，給大部分患者和家庭帶來了沉重的負擔。黃海紅等人曾對上海某三級專科醫(yī)院的住院肺癌患者做過經(jīng)濟負擔研究，發(fā)現(xiàn)研究對象的年人均總費用為156950.09 元，結(jié)論是：“肺癌給患者個人、家庭及社會造成的經(jīng)濟負擔是巨大的，其中由直接醫(yī)療費用引起的經(jīng)濟負擔最重。”

如同各種進口特效藥，跨國企業(yè)至今仍以研發(fā)投入等依據(jù)，維持著藥品的高價格。即使是國產(chǎn)的肺癌靶向藥物凱美納，價格也不比進口藥低多少。產(chǎn)業(yè)分析表明，在專利保護期內(nèi)，以及沒有替代藥品競爭的情況下，高價格的現(xiàn)實仍會維持。

近兩年，抗腫瘤藥物進入醫(yī)保的呼聲漸高。在中國臺灣，由于實行全民醫(yī)保，所有藥物都被納入醫(yī)保范圍，并且強制降價，因此很多進口藥物的價格不到中國大陸的一半。浙江醫(yī)院呼吸科主任王國付向記者指出，肺癌常用的靶向藥物，在歐美日早已進入了醫(yī)保。

事實上，跨國外企也在推動靶向藥物進入中國醫(yī)保。據(jù)消息人士介紹，從3年前開始，阿斯利康等多家企業(yè)已持續(xù)向中國政府提出抗腫瘤藥物進入醫(yī)保的建議。“藥企高層認為這樣才有降價的動力。”匿名的知情人士對《21CBR》記者說，“相關(guān)部門要考慮醫(yī)保資源的分配，一直還沒有結(jié)論。”

在個別地區(qū)，個別抗癌靶向藥物已經(jīng)進入了醫(yī)保。在唯一一種國產(chǎn)肺癌靶向藥凱美納的生產(chǎn)地浙江，凱美納被納入醫(yī)保目錄；去年3月，另一種由羅氏公司制造的靶向藥赫賽汀也進了青島市和江蘇省的醫(yī)保。按照程序，這些抗癌藥物進入地方醫(yī)保前都經(jīng)歷了與當?shù)卣恼勁小?/p>

而在廣州，從2010年開始，易瑞沙等靶向藥物也已低調(diào)進入醫(yī)保。截至發(fā)稿日期止，廣州市醫(yī)保局以“該事項仍在試點階段”為由，婉拒《21CBR》的采訪。

目前廣州大約有五六千名肺癌患者。參與相關(guān)醫(yī)保談判的肺癌專家透露，為了控制試點的規(guī)模，廣州在試點開始時規(guī)定，只有三家醫(yī)院的醫(yī)生有（開具經(jīng)由醫(yī)保報銷靶向藥物的）處方權(quán)。目前，試點醫(yī)院的數(shù)目已經(jīng)擴大到五家，受惠的患者約500-600名。

知情者形容，進入醫(yī)保的談判過程頗為艱苦：為了防止進入醫(yī)保后靶向藥物的濫用，以大醫(yī)院肺癌專家為代表的團隊，制定了把靶向藥物治療“納入門診特定項目范圍就醫(yī)及結(jié)算”的規(guī)則，而其中最重要的標準之一，就是必須要有基因檢測的結(jié)果。另外一個設(shè)計是，患者不能同時享受靶向藥和化療藥的醫(yī)保優(yōu)惠，目的是防止病人或家屬把藥拿到市場上出售。

不過，有些一線醫(yī)生對醫(yī)保試點只抱有審慎的樂觀態(tài)度。“為了公平，將來肯定要把試點推廣到更多的醫(yī)院，不然其它醫(yī)院就會失去癌癥病人的收益。”廣東一家腫瘤醫(yī)院的一名主任醫(yī)生說，“歸根到底，只要以藥養(yǎng)醫(yī)的制度不變，經(jīng)營還是醫(yī)療機構(gòu)考慮的首要問題。”

在吳一龍看來，只要患者能夠受惠，試點就應(yīng)該堅持下去。他還記得一個女病人，恰好成為了這次試點的受益者，在吃了一年多的靶向藥物后，跪在他的面前表示感謝——“之前，很多病人告訴我可以用靶向藥，只是買不起。”