關于財政助力村衛生室實施國家基本藥物制度的調查

蘇毅

摘要：文章基于對村衛生室實施國家基本藥物制度的調查，分析了當前存在的一些問題和困難，并以此提出了相關的對策建議。

關鍵詞：村衛生室；財政支持；國家基本藥物制度

村衛生室是統籌城鄉衛生一體化的關鍵支撐和重要前沿。在村衛生室的實施國家基本藥物制度，有利于提高農村基本藥物的可及性，減輕人民群眾醫藥費用負擔，進而轉變村衛生室“以藥養醫”的舊機制。萊蕪市立足市情，發揮先行先試的政策優勢，積極改革創新，加大對村衛生室實施國家基本藥物制度的支持力度，促進了農村醫療水平的提升，群眾滿意度不斷提升。同時，在推進過程中，也面臨一些突出問題和困難亟待解決。

一、基本情況和做法

近年來，萊蕪市按照中央、省統一部署，將村衛生室實施國家基本藥物制度納入統籌城鄉衛生一體化的重要內容，出臺了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》、《關于在全市村衛生室實施基本藥物制度的通知》等文件，作出了部署安排，取得了明顯成效。

目前，萊蕪市有1070個行政村，一體化管理的村衛生室949個，村醫2262人，其中省統一規劃的村衛生室456個，村醫1293人。2012年6月，我市949家村衛生室全部實施基本藥物制度，并實行基本藥物零差率銷售。對此，我們在三個方面對這項工作的開展給予財政支持。

在政策補助方面，主要從基本公共衛生服務補助、基本醫療服務收入（一般診療費）和績效補助3個渠道對村衛生室給予資金補償：一是基本公共衛生服務補助。合理劃分鎮村衛生機構的基本公共衛生服務項目，將基本衛生服務經費中的40%，用來安排村衛生室承擔的基本公共衛生服務，由鎮衛生院或社區衛生服務中心根據村衛生室年底百分制考核結果，予以核撥，得分90分以上的予以全額撥付；二是基本醫療服務收入。實行一般診療費制度，村衛生室可以收取一般診療費，一般診療費6元/人次，其中個人承擔1元，新農合支付5元。三是績效補助。按照每服務1000人補助6000元的標準對村醫進行補助，其中省及以上財政補助40%，市、區分別補助剩余部分的30%和70%，實行績效考核和以獎代補。

在村衛生室標準化建設方面，2007年開始，萊蕪市對省統一規劃的456處村衛生室進行標準化建設，在對每處村衛生室省補助1.5萬元的基礎上，市、區兩級財政各配套補助5000元，實現了村衛生室業務用房面積不低于100平方米，具備通水、通電、通路、通電話、通網絡等基本條件，診斷室、治療室、藥房、觀察室、中醫針灸理療室“五室分開”，農村群眾的就醫條件得到一定程度改善。

在村醫業務培訓方面，按照統籌城鄉一體化要求，我市村衛生室由所在鎮衛生院領辦，在不改變村醫身份和村衛生室法人財產關系的前提下，拿出部分財政資金，由區級衛生行政部門委托鎮衛生院采取集中培訓、臨床進修、對口幫扶、學歷教育等多方式，對村醫進行強化培訓6000余人次，進一步提高村醫合理使用基本藥物的工作能力和業務水平。

通過村衛生室實施基本藥物制度以來，一是村衛生室次均門診費用下降明顯。實施基本藥物制度以來，村衛生室次均門診費用由2011年的28.47元下降到25.95元，下降了8.85%。二是基本藥物價格下降明顯。實施基本藥物制度前，全市村衛生室藥品加成率在100%左右，藥品收入占總收入的76.9%，實施基本藥物制度后，藥品平均加成率下降到20%左右，藥品收入占比下降到50%以下。例如一個成人打清開靈、頭孢等相同藥物，實施零差率前，新農合報銷后個人承擔28元左右，而實施后，個人只負擔10多元，大大減輕了農民的醫藥負擔。三是群眾健康權益得到更好保障。通過實施基本藥物制度，一方面抑制了大病小病醫生濫用抗生素的勢頭，用藥結構得到調整和改善，另一方面村衛生室利用中醫藥未納入基本藥物目錄的政策機遇，將中醫藥作為自身增收的重要渠道，在一定程度上促進了中醫藥事業發展，更好地保障了群眾的健康權益。

二、存在的突出困難和問題

一是遴選的基本藥物與群眾需求還有一定差距。國家制定基本藥物目錄后，山東省在此基礎上增補了多種藥物，但是在實際操作中，很多村醫反映增補的藥品種類未考慮農村地區疾病譜狀況及不同疾病病種需求的多樣性，特別是缺乏慢性病、兒童疾病用藥等特色用藥，部分藥品不容易保存不適合在村衛生室配備。同時，一些大型藥品生產企業生產的療效確切的藥品中標率比較低，許多百姓常用藥物不在基本藥物范圍之內。在基本藥物目錄的影響下，村民用藥品種減少，用藥選擇權弱化，促使其向上級醫院分流。二是個別基本藥物網上采購價格相比其他渠道偏高。很多群眾和村醫反映，從省采購平臺上采購的個別藥品價格，與原渠道招標采購價相比偏高。三是藥品到位不及時。由于村衛生室分布較為分散、位置相對偏遠、交通不便、藥品用量相對有限、基本藥物價格較低等多方面的原因，運送成本相對偏高。藥品企業只將藥品配送至鎮衛生院或社區衛生服務中心，村衛生室一般利用到鎮里辦事的時機，捎帶回需要的藥品，導致農村衛生室時常出現基本藥物缺貨、斷貨現象。從調查的村衛生室來看，2日到貨率僅為60%-70%，有時需要7-8天。四是村醫利益未得到充分保障。一方面，由于村衛生室取消藥品加成，實施基本藥物“零差率”后，村醫收入下降明顯。據調查，實施基本藥物制度前，村醫人均年均收入在2.5萬元左右，而實施后，只有1.5萬元左右，導致相當部分村醫外出兼職打工，擴展收入渠道。另一方面，村醫養老保險制度未建立，目前全市村醫中只有1/4參加了職工養老保險，且大多數由個人繳納，1/4參加新農保。實施基本藥物制度后，村醫迫切希望參加適合自身情況的養老保險，解除后顧之憂。

三、對策建議

（一）完善鄉村醫生的補償機制。建立合理的補償機制是村衛生室推行基本藥物制度的關鍵。為保證鄉村醫生獲得穩定的收入，充分調動其積極性，推動基本藥物制度在村衛生室的順利實施，在明確各級政府補償責任的基礎上，繼續完善補償政策。一是由中央或省級財政給予村醫保底收入補助，保證村醫收入不低于當地農民人均純收入的2.5倍左右；二是對村衛生室在提供醫療衛生服務過程中產生的成本（如水費、電費、辦公費、機動車耗油費等），劃片分類定級，進行綜合測算，視財力給予適當補助。

（二）建立鄉村醫生的保障機制。為解決鄉村醫生的后顧之憂，穩定鄉村醫生隊伍，各地要結合新型農村社會養老保險制度的推進，以多種形式積極引導符合條件的鄉村醫生參加新農保，如政府出錢為村醫購買養老保險，或對納入鄉村一體化管理的村衛生室，由鄉鎮衛生院為被聘用的村醫統一辦理養老保險。

（三）建立鄉村醫生的激勵機制。探索實行星級村衛生室和優秀村醫評選制度，從建設標準、管理科學、醫技精湛、服務優良、環境溫馨等5個方面，將全市村衛生室分為山區和平原兩大類別，分組評選星級村衛生室，同時實行星級累積制度，只有取得較低星級并滿足一定條件后，才能評定更高一級星級衛生室。優秀村醫也全部從星級衛生室中評選。對于星級衛生室和優秀村醫，給予適當提高補助標準、政治待遇等扶持政策，促使村衛生室服務水平提高。同時，建立先進幫后進、后進學先進的機制，整體提升村衛生室服務水平。

（四）完善鄉村基本藥物的供給機制。衛生、財政等部門要充分征求基層醫療機構的用藥意見，掌握不同季節、不同地域的農村群眾的用藥規律，分類分層指導做好目錄藥品的供應和調整。要探索統一采購與特殊采購相結合的辦法，在保證基本藥品供應的基礎上，開展基層醫療衛生機構根據群眾用藥習慣和地方疾病譜自主采購部分目錄藥品的試點，最大限度滿足農民群眾的醫療需求，切實解決基藥下鄉水土不服的問題。（作者單位：中共萊蕪市委辦公室）