劉士敬

因人而異的個體化治療沒有乙肝家族史的青少年乙肝患者，抗病毒治療可以首選干擾素；處于婚育年齡的乙肝患者，可以選用生殖安全性較高的核苷類似物抗病毒，例如替比夫定等。病毒載量較低（乙肝病毒DNA定量小于10⁵）的患者，可以首選阿德福韋酯；需要長期服用，病情處于肝硬化階段的患者，可以首選恩替卡韋；拉米夫定耐藥的患者需要加用阿德福韋酯或替諾夫韋。

抗病毒治療要長期、規范乙肝病毒很難被徹底殺滅，無論是干擾素還是核苷酸類似物，都只能抑制乙肝病毒的復制，短期治療（≤1年）停藥后，患者的HBV DNA水平都會出現大幅度反彈，這就證明了乙肝治療需要“長治”才能“久安”。規范用藥也不容忽視。不遵從醫囑、擅自停藥或換藥，很可能會導致療效不佳，甚至耐藥，致使疾病進展。因此，治療期間一定要做到長期用藥、規范用藥。

根據經濟條件選擇用藥抗病毒治療是一個長期過程，因而治療費用也是我們在選擇藥物時要考慮的重要因素。如果在治療初期選擇價格昂貴的藥物，而在治療中期卻由于經濟負擔過重而自行停藥或換藥，則會帶來嚴重的后果，導致治療失敗而使疾病進展。目前國內批準上市的4種口服抗病毒藥物拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋，都可以有效抑制乙肝病毒復制，但價格上相差較大。拉米夫定（賀普丁）月花費430元左右，阿德福韋酯（賀維力）590元左右，替比夫定（素比伏）750元左右，恩替卡韋（博路定）1200元左右。患者可以根據自己的經濟條件選擇能夠承擔的藥物，堅持長期治療。

根據療效調整藥物抗病毒治療的早期療效非常重要，治療3個月時，如果病毒載量直線下降，預示治療前景光明；如果病毒載量沒有變化或升高，要及時更改治療方案。判斷抗病毒治療的療效，還要看它是否能夠減少肝硬化和肝癌的發生，目前的4種口服抗病毒藥物在抑制乙肝病毒復制和e抗原轉陰上的效果都不錯，但只有拉米夫定有超過10年的延緩疾病進展、減少肝硬化和肝癌發生的臨床數據。研究顯示拉米夫定抗病毒治療3年，能夠使肝硬化的發生率降低55%，肝癌的發生率降低51%；10年隨訪數據證實，75%的肝纖維化患者達到了組織學改善，其中18.8%患者的肝纖維化被完全逆轉。因此，患者在選擇抗病毒藥物時更需關注長期的治療效果。

密切監視藥物引起的副作用核苷（酸）類似物引起的不良反應亦受到廣泛關注。動物實驗中致實體瘤的風險困擾著醫生和患者，其他如肌病、腎毒性、周圍神經病、乳酸酸中毒等，更是關注的焦點。這些由藥物引起的副作用一旦出現而沒有及時采取措施，很有可能危及生命。4種口服抗病毒藥物中，拉米夫定已上市10年，適用人群最廣，安全性較好。

定期檢測很重要HBV DNA水平是預測療效的重要指標。因此，乙肝患者在抗病毒治療時要堅持定期監測，尤其是在半年（24周）這個關鍵時間節點。以拉米夫定為例，如果治療半年時HBV DNA轉陰，說明療效很好，可以繼續單藥治療；一旦發現HBV DNA大于10³拷貝/毫升，加用無交叉耐藥的藥物（阿德福韋酯）聯合治療療效更好。2010年中國指南指出：發現療效不佳，應該加藥而不是換藥。

其次是藥物副作用的定期監測，如血CK值、腎功能等，發現問題及時處理。其他的檢測還有乙肝五項、肝功能、B超和肝穿（肝穿刺活組織）等，對判定療效和疾病變化都很有幫助。