乙肝治療的幾個關(guān)鍵點

劉士敬

因人而異的個體化治療沒有乙肝家族史的青少年乙肝患者，抗病毒治療可以首選干擾素；處于婚育年齡的乙肝患者，可以選用生殖安全性較高的核苷類似物抗病毒，例如替比夫定等。病毒載量較低（乙肝病毒DNA定量小于10⁵）的患者，可以首選阿德福韋酯；需要長期服用，病情處于肝硬化階段的患者，可以首選恩替卡韋；拉米夫定耐藥的患者需要加用阿德福韋酯或替諾夫韋。

抗病毒治療要長期、規(guī)范乙肝病毒很難被徹底殺滅，無論是干擾素還是核苷酸類似物，都只能抑制乙肝病毒的復(fù)制，短期治療（≤1年）停藥后，患者的HBV DNA水平都會出現(xiàn)大幅度反彈，這就證明了乙肝治療需要“長治”才能“久安”。規(guī)范用藥也不容忽視。不遵從醫(yī)囑、擅自停藥或換藥，很可能會導(dǎo)致療效不佳，甚至耐藥，致使疾病進展。因此，治療期間一定要做到長期用藥、規(guī)范用藥。

根據(jù)經(jīng)濟條件選擇用藥抗病毒治療是一個長期過程，因而治療費用也是我們在選擇藥物時要考慮的重要因素。如果在治療初期選擇價格昂貴的藥物，而在治療中期卻由于經(jīng)濟負擔(dān)過重而自行停藥或換藥，則會帶來嚴重的后果，導(dǎo)致治療失敗而使疾病進展。目前國內(nèi)批準(zhǔn)上市的4種口服抗病毒藥物拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋，都可以有效抑制乙肝病毒復(fù)制，但價格上相差較大。拉米夫定（賀普丁）月花費430元左右，阿德福韋酯（賀維力）590元左右，替比夫定（素比伏）750元左右，恩替卡韋（博路定）1200元左右。患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟條件選擇能夠承擔(dān)的藥物，堅持長期治療。

根據(jù)療效調(diào)整藥物抗病毒治療的早期療效非常重要，治療3個月時，如果病毒載量直線下降，預(yù)示治療前景光明；如果病毒載量沒有變化或升高，要及時更改治療方案。判斷抗病毒治療的療效，還要看它是否能夠減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，目前的4種口服抗病毒藥物在抑制乙肝病毒復(fù)制和e抗原轉(zhuǎn)陰上的效果都不錯，但只有拉米夫定有超過10年的延緩疾病進展、減少肝硬化和肝癌發(fā)生的臨床數(shù)據(jù)。研究顯示拉米夫定抗病毒治療3年，能夠使肝硬化的發(fā)生率降低55%，肝癌的發(fā)生率降低51%；10年隨訪數(shù)據(jù)證實，75%的肝纖維化患者達到了組織學(xué)改善，其中18.8%患者的肝纖維化被完全逆轉(zhuǎn)。因此，患者在選擇抗病毒藥物時更需關(guān)注長期的治療效果。

密切監(jiān)視藥物引起的副作用核苷（酸）類似物引起的不良反應(yīng)亦受到廣泛關(guān)注。動物實驗中致實體瘤的風(fēng)險困擾著醫(yī)生和患者，其他如肌病、腎毒性、周圍神經(jīng)病、乳酸酸中毒等，更是關(guān)注的焦點。這些由藥物引起的副作用一旦出現(xiàn)而沒有及時采取措施，很有可能危及生命。4種口服抗病毒藥物中，拉米夫定已上市10年，適用人群最廣，安全性較好。

定期檢測很重要HBV DNA水平是預(yù)測療效的重要指標(biāo)。因此，乙肝患者在抗病毒治療時要堅持定期監(jiān)測，尤其是在半年（24周）這個關(guān)鍵時間節(jié)點。以拉米夫定為例，如果治療半年時HBV DNA轉(zhuǎn)陰，說明療效很好，可以繼續(xù)單藥治療；一旦發(fā)現(xiàn)HBV DNA大于10³拷貝/毫升，加用無交叉耐藥的藥物（阿德福韋酯）聯(lián)合治療療效更好。2010年中國指南指出：發(fā)現(xiàn)療效不佳，應(yīng)該加藥而不是換藥。

其次是藥物副作用的定期監(jiān)測，如血CK值、腎功能等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。其他的檢測還有乙肝五項、肝功能、B超和肝穿（肝穿刺活組織）等，對判定療效和疾病變化都很有幫助。