面橫裂修復方法與修復效果的關系分析

冼淡　陳巨峰　王磊　莫礎嘉　李金　李捷　勞均平　李嘉朋

[摘要]目的：通過對不同手術方法修復面橫裂病例的術后分析，希望找到一個面橫裂修復的較為理想方法。方法：收集本科2010～2012年的17例面橫裂患兒資料，年齡3個月～1歲，全麻下采用粘膜直線法，肌層功能修復，皮膚對偶三角交叉皮瓣修復7例；粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復5例；粘膜及皮膚均為直線法修復5例。結果：所有病例傷口愈合良好，無口角裂開。術后隨訪6個月以上，患兒兩側口角位置基本對稱，形態良好，瘢痕收縮不明顯，粘膜及皮膚均為直線法修復5例中有2例皮膚可見輕微線狀凹陷。粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復5例，其中3例術后1周左右口內粘膜創口部分充血糜爛。結論：面橫裂采用粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復方法稍為復雜；粘膜及皮膚均為直線法修復，皮膚可能會出現線狀凹陷；粘膜直線法、肌層功能修復、皮膚對偶三角交叉皮瓣修復效果良好，簡單實用。

[關鍵詞]面橫裂；直線法；對偶三角交叉皮瓣法；修復重建

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0635-03

先天性面橫裂是一種顱頜面畸形，臨床上較為多見，通常為第一、二鰓弓發生而來，可有其他結構異常伴隨的畸形，面橫裂全國發生率為0.2～0.3/萬，男性和女性發生率均為0.20/萬，其中53.6%伴有耳部異常。先天性面橫裂的治療方法是手術修復，通過手術恢復患兒的正常面部形態及功能。先天性面橫裂手術方法眾多，查閱相關文獻，主要有采用直線法或對偶三角交叉皮瓣修復等方法，對偶三角交叉皮瓣又稱“Z”成形術。現就我科收治的2010年1月～2012年12月的17例患者，分別采用粘膜直線法、肌層及皮膚對偶三角瓣修復，粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復，粘膜及皮膚均為直線法修復，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2010年1月～2012年12月在我院口腔頜面外科病房進行先天性面橫裂修復治療的患兒17例（男10例，女7例），年齡3～12個月；其中左側9例，右側6例，雙側2例。17例患兒中有15例伴有程度較輕的面部軟組織畸形，頜骨畸形不明顯，6例伴有附耳，2例伴有多指。裂隙長度在1.5cm以內。

1.2 手術方法：采用隨機分組的方法使用3種不同的手術方法。采用粘膜直線法、肌層及皮膚對偶三角瓣修復7例：粘膜及皮膚均用對偶三角瓣修復5例；粘膜及皮膚均為直線法修復5例。

1.2.1 定點：首先精確確定患側的口角位置。雙側面橫裂患兒白瞳孔向下的垂直線與唇水平線交點即新形成口角的位置；單側面橫裂患兒參照健側口角位置定點（如圖1），即先定健側口角點“1”，兩側唇峰點“2”和“3”，在患側口角的唇紅皮膚交界處定點“4”，在患側口角的上唇紅與皮膚交界處定點“5”，使“1”-“2”的距離與“3”-“5”的距離相等；同時，根據面中線與下唇的交點“6”，在患側口角的下唇紅與皮膚交界處定點“7”，使“1”-“6”的距離與“6”-“7”的距離相等。如采用直線法，則在唇紅緣“4”-“5”及“4”-“7”連線處切開；如采用對偶三角瓣法修復，則在患側上下唇設計兩個等邊長的三角瓣。

1.2.2 切口：沿裂隙及連線作切口，切開皮下及肌層，將裂隙上、下緣紅唇粘膜翻起，向口腔側，游離上、下口輪匝肌，如為皮膚對偶三角瓣法，則形成肌層及皮膚對偶三角瓣法，如粘膜對偶三角瓣法，則患側上下唇粘膜形成對偶三角瓣法。

1.2.3 縫合：如采用直線法修復，先縫合粘膜，再縫合上、下口輪匝肌或和頰肌，仔細修整后，形成圓鈍自然的口角，再直線縫合口角及外側皮膚。如采用對偶三角瓣法修復，先縫合粘膜，再將上、下口輪匝肌對位縫合，最后將皮膚對位縫合。

1.3 典型病例：某女，4個月，因“右側面部口角畸形4個月”來診入院。體查：體重6.5Kg，心肺未見異常，頜面部皮膚無紅腫，無潰瘍，右側口角外側橫向裂開約1.0cm（如圖2），雙側耳廓畸形，右側外耳道孔縮小。診斷：右側面橫裂；雙外耳畸形。查無手術禁忌證，送手術室行“右側面橫裂整復術”。定點如圖3，縫合后如圖4，術后2個月如圖5～6。術后雙側口角基本對稱，效果滿意。

2 結果

所有病例傷口愈合良好，無口角糜爛及裂開。隨訪6月以上，患兒在安靜時雙側口角基本對稱，哭鬧時兩側口角運動基本對稱，形態良好，瘢痕收縮不明顯。采用粘膜直線法，肌層及皮膚對偶三角瓣修復和粘膜及皮膚均用對偶三角瓣修復患者患側面部豐滿，無線狀凹陷；粘膜及皮膚均為直線法修復5例中有2例皮膚可見輕微線狀凹陷。粘膜及皮膚均用對偶三角交叉皮瓣修復5例，其中3例術后1周左右口內粘膜創口部分糜爛、充血，但均無明顯裂開，術后1個月以上復查創面均無充血糜爛，無明顯瘢痕。

3 討論

3.1 方法的選擇：先天性面橫裂的手術方法眾多，有學者認為采用雙“Z”字成形聯合口輪匝肌復位重建的面橫裂效果滿意；劉冷楠等認為，使用粘膜-皮膚交錯的“Z”字成形術操作繁瑣，出血較多，尤其在幼小患兒難以操作；宋志勇等認為，對于裂隙較短的患者將直接縫合，對于裂隙較長的患者則行對偶三角瓣修復；安陽等認為，唇紅采用矩形瓣插入對側唇紅，能使口角圓滑自然；張勇等采用直線法修復面橫裂。國外有學者認為，采用上唇三角瓣法聯合頰部“Z”成形術能有效避免瘢痕收縮，保持口角位置及形態的穩定，但也有學者持否定態度，認為“Z”成形術能延長頰部組織的長度并預防瘢痕收縮，但增加了可見的瘢痕。本組病例共17例，采用粘膜直線法，肌層及皮膚對偶三角瓣修復7例，粘膜及皮膚均用對偶三角瓣修復5例，粘膜及皮膚均為直線法修復5例，隨訪6個月以上，所有病例傷口愈合良好，無口角糜爛及裂開，兩側口角位置基本對稱，形態良好，瘢痕收縮不明顯。采用粘膜直線法，肌層及皮膚對偶三角瓣修復和粘膜及皮膚均用對偶三角瓣修復患者患側面部豐滿，無線狀凹陷；粘膜及皮膚均為直線法修復5例中有2例皮膚可見輕微線狀凹陷。考慮到面橫裂患者手術年齡一般是幾月大的患兒，粘膜組織不多，且比較脆弱，粘膜采用直線法縫合應可以；肌層基本上采用將口輪匝肌復位重建；至于皮膚的縫合，考慮到有可能出現皮膚輕微線狀凹陷，筆者還是覺得使用皮膚對偶三角交叉皮瓣法修復較為穩妥。

3.2 手術注意事項：因先天性面橫裂患兒有時同時伴有其他全身畸形，術前應充分了解，必要時請其科會診，評估手術風險，明確治療程序和方法。如同時伴有外耳畸形，外耳畸形修復往往較面橫裂修復稍后。另一個問題是術前要充分了解患兒的全身情況，如有否上呼吸道感染，并排除面部皮膚感染；考慮到全麻風險及術后恢復問題，體重應達10斤以上，血紅蛋白10g以上，手術時間至少為患兒出生后10周以上。手術時定點是重要的第一步，雙側面橫裂患兒自瞳孔向下的垂直線與唇水平線交點即新形成口角的位置，而單側面橫裂患兒參照健側口角位置定點，由于面橫裂修復后患側口角及上下唇運動較健側都有不同程度異常，故筆者定點時如為雙側面橫裂則在自瞳孔向下的垂直線與唇水平線交點內側1mm處定點，而單側面橫裂患兒參照健側口角位置定點的同時，向內側水平方向1mm定點。手術中，肌功能性修復已達大家共識，有學者認為，功能性修復最重要的一點是進行了口輪匝肌肌功能修整，將口輪匝肌分離后切斷，斷端在口角處瓦合重疊，使上下唇口輪匝肌重新形成一個環狀結構，恢復了口輪匝肌的形態和功能。術中將口輪匝肌采用瓦合重疊等方法，避免術后因肌肉收縮和松弛等嘴唇運動引起外形的改變，做“Z”瓣交叉時應當充分松解，盡量愛護和保存組織，一般均不需切除組織，細針細線嚴密縫合。