自體顱骨瓣皮下包埋后II期回植58例臨床分析

趙岳峰

我科2006年10月～2012年10月間采用皮下埋藏的自體顱骨瓣結(jié)合鈦網(wǎng)、鈦連接片、顱骨鎖回植行顱骨修補(bǔ)共58例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組58例，男39例，女18例；年齡5～55歲，平均30歲；本組病例入院后6例行單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)，52例行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，其中硬膜外血腫5例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫20例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷18例，高血壓腦出血9例。

1，2 顱骨缺損部位及大?。侯~顳頂部30例，顳頂6例，額顳22例，雙額8例，雙側(cè)大骨瓣10例。骨缺損面積最小6cm×8cm，最大12cm×14cm。

1.3 骨瓣保存：本組病例部分術(shù)中清除血腫見(jiàn)腦壓仍高，但無(wú)急性腦膨出，無(wú)廣泛大片腦組織壞死，部分清除血腫后腦壓不高，但腦波動(dòng)較差，考慮術(shù)后腦水腫，仍去骨瓣減壓，硬腦膜不足處用人工硬腦膜修補(bǔ)擴(kuò)大成型。開(kāi)顱術(shù)后，50例將骨瓣包埋于右下腹皮下，8例包埋于右大腿外側(cè)皮下，（5例孕婦，3例曾行腹部手術(shù)，不適宜腹部包埋），以上骨瓣大部分行銑刀開(kāi)顱，部分線鋸開(kāi)顱。

1.4 臨床表現(xiàn)；本組病例均有不同程度的顱骨缺損綜合征，表現(xiàn)為頭暈、頭痛，耳鳴，憂郁，恐懼，有震動(dòng)感等。其中有創(chuàng)傷性精神癥狀8例，癲癇發(fā)作2例，對(duì)側(cè)肢不全癱3例。修補(bǔ)前患者骨窗平臥時(shí)塌陷52例，稍彭隆6例，皮膚切口愈合良好，頭顱CT檢查部分病例腦室稍擴(kuò)大，變形。均不影響手術(shù)。

1.5 手術(shù)治療：手術(shù)時(shí)間大部分在80天～3個(gè)月，最早為術(shù)后50天。最長(zhǎng)時(shí)間為6月。手術(shù)方法：全麻后，首先取出腹部或大腿皮下游離骨瓣，清除表面脂肪組織，放置于生理鹽水中備用，沿原手術(shù)切口入路，小心分離皮瓣及部分顳肌筋膜，避免損傷人工或假性硬腦膜防止腦脊液漏，一旦破損即嚴(yán)密縫合。充分顯露骨窗緣，50例游離骨瓣大小正常，用三枚顱骨鎖固定，3例游離骨瓣吸收明顯，將游離骨瓣相鄰兩邊與顱骨緊貼，鈦連接片固定，缺損部分選擇小片鈦網(wǎng)修補(bǔ)。5例輕微吸收，用顱骨鎖不能完全固定，選擇用鈦連接片固定，術(shù)后均硬膜外放置引流管一根，縫合后加壓包扎，整個(gè)手術(shù)過(guò)程順利，修補(bǔ)骨瓣與缺損的骨窗均能做到平整對(duì)接。

1.6 術(shù)后處理：術(shù)后靜脈使用抗生素5～7天。引流管于術(shù)后24～48h內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

術(shù)后2例出現(xiàn)硬膜外血腫，量約30ml，選擇從引流管處注入尿激酶溶解引流，兩日后完全吸收，1例患者出現(xiàn)排異反應(yīng)，感染，手術(shù)切口不愈合，流膿，積極治療3周無(wú)好轉(zhuǎn)，再次手術(shù)清創(chuàng)，取出內(nèi)植物。其余病例術(shù)后切口均一期愈合，顱骨缺損綜合征均得以改善，6例術(shù)后1周創(chuàng)傷性精神癥狀得以明顯減輕，5例肢體不全癱經(jīng)鍛煉2個(gè)月后生活能自理。所有病例隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，未發(fā)生癲癇發(fā)作，均無(wú)感染、積液、骨質(zhì)吸收和排異反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別行顱骨正側(cè)位片檢查示自體骨瓣愈合良好。

3 討論

3.1 1821年，Von Waithet首創(chuàng)自體骨骨瓣修補(bǔ)顱骨缺損。從此開(kāi)始嘗試用自體骨修補(bǔ)顱骨缺損的方法，如用髂骨、肋骨、胸骨、肩胛骨等修補(bǔ)顱骨缺損。也有人用尸體的骨瓣修補(bǔ)顱骨缺損直至后來(lái)，人們開(kāi)始保留自體骨瓣作為修補(bǔ)顱骨缺損的材料。

3.2 顱骨修補(bǔ)的異質(zhì)材料很多，有鈦合金、有機(jī)玻璃、硅膠片、仿生顱骨板等異質(zhì)材料。保留自體顱骨骨瓣作為顱骨缺損修補(bǔ)材料，具有其他異質(zhì)材料無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)：①具有很好的生長(zhǎng)潛能和抵抗感染的能力：②放射無(wú)異常顯影、無(wú)菌、無(wú)毒、熱的不良導(dǎo)體，能抵抗電離和腐蝕；③無(wú)抗原性，不會(huì)產(chǎn)生，排異反應(yīng)引起的皮下積液；④患者容易接受，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，并消除非生物材料造成的患者心理上的負(fù)擔(dān)；⑤生理弧度恢復(fù)，能抗張力、抗壓、抗擊、隔溫及防寒等；⑥回放后能與顱骨很好吻合，生長(zhǎng)較牢固：⑦取材方便，不需另外購(gòu)買、塑形、修剪、消毒。可提前手術(shù)治療時(shí)間，避免或減輕顱骨缺損綜合征，促進(jìn)局部腦組織的血液動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)。缺點(diǎn)：①骨瓣包埋時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)造成骨質(zhì)吸收，骨瓣變小變薄，嚴(yán)重限制修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間；②造成包埋部位的不適；③還可能造成包埋部位的感染。

3.3 曾有人，將骨瓣包埋于帽狀腱膜下，但會(huì)增加骨窗皮瓣的張力，不能完全有效的減壓，（因骨瓣本身所占體積約50ml），給患者帶來(lái)不適，影響外觀，形成精神壓力。也有學(xué)者將骨板包埋于大腿內(nèi)側(cè)皮下，筆者認(rèn)為會(huì)給患者帶來(lái)不適，因翹腿時(shí)會(huì)壓迫到骨瓣，引起疼痛。故本組病例大部分選擇將游離骨瓣包埋于腹部皮下，特殊病例包埋于大腿外側(cè)皮下。

3.4 對(duì)于植入自體顱骨發(fā)生吸收的原因，目前尚不清楚，有人認(rèn)為與高壓消毒、顱骨多發(fā)骨折、年齡、腦室一腹腔分流手術(shù)等相關(guān)。盡管臨床報(bào)道發(fā)生率并不高，我們的研究尚未發(fā)現(xiàn)自體顱骨吸收，但仍需對(duì)大量病例長(zhǎng)期隨訪才能進(jìn)一步證實(shí)。