320排螺旋CT血管造影和三維重建在陰股溝穿支皮瓣臨床設計中的應用

王一村　呂川　司婷婷　宋建星

[摘要]目的：以320排螺旋CT血管造影和三維重建為基礎，嘗試在，臨床為陰股溝穿支皮瓣血管蒂的術前設計提供體表定位方法。方法：對18名需運用陰股溝穿支皮瓣行會陰部再造的實驗組患者，術前進行320排螺旋CT血管造影和三維重建，并通過影像學資料為陰股溝穿支皮瓣血管蒂提供體表定位，從而進一步指導手術。同時設置對照組，包括20名運用陰股溝穿支皮瓣行會陰部再造患者，未使用CT血管造影技術。結果：兩組共38名患者皮瓣完全存活，實驗組手術時間較對照組明顯縮短（P<0.0001），術后并發癥實驗組明顯減少（P<0.05）。皮瓣外觀形態滿意，生理功能接近正常。結論：320排螺旋CT血管造影及三維重建為陰股溝穿支皮瓣血管蒂的術前體表定位提供了一種可靠、有效的方法。

[關鍵詞]320排螺旋CT造影；CT三維重建；陰股溝穿支皮瓣；會陰部重建

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0613-05

自Wee和Josep于1989年首次提出運用陰股溝皮瓣行陰道再造后，該項技術在近年來得到廣泛的應用并逐漸成熟但不可避免的存在術后皮瓣部分壞死、皮瓣外形臃腫，術后陰道口受皮瓣牽拉而張開、變形等缺點。2009年白晉等對陰股溝穿支動脈皮瓣進行了顯微解剖學研究，對四支穿支動脈精確定義，為陰股溝穿支皮瓣的臨床研究提供了有力的解剖學基礎，有效的減少了術后并發癥的發生率。但是，目前臨床對于皮瓣的研究多局限在二維空間，如課本、圖片以及尸體解剖。近年來，隨著計算機數字技術與影像學的有機結合，三維技術在軸型皮瓣的血管研究應用中也日益廣泛。2009年～2011年，筆者對18例會陰部重建的患者行陰股溝穿支皮瓣轉移術，術前運用了320排螺旋CT血管造影和三維重建技術對患者會陰部血管做了充分的評估并運用三維重建后的數據對患者進行了血管蒂的體表定位，術后效果滿意。

1 臨床資料

本實驗共38位患者選擇使用陰股溝穿支皮瓣行會陰部修復手術或再造術，男性患者9名（包括會陰部淋巴管瘤2例，基底細胞癌3例，Paget病2例，易性癖患者2例）；女性患者29名（易性癖患者2例，先天性陰道閉鎖2l例，會陰部淋巴瘤1例，基底細胞癌2例，Paget病3例）。平均年齡30.4歲，平均身高164.4cm。其中4名易性癖患者在內分泌科診治后轉入我科。其中15名高血壓患者口服降壓藥，血壓控制良好。無糖尿病患者。女性患者均無吸煙史并避開月經期。男性患者均有吸煙史，要求術前2周禁煙。根據隨機分組的原則，分為實驗組和對照組各20例患者（其中實驗組中2例患者因經濟問題選擇退出）。

2 治療方法

2.1 影像學檢查：所有實驗組患者均于術前3天行320排螺旋CT血管造影檢查，檢查時要求患者呈截石位。CT掃描后，檢查結果存入電腦工作站，由編輯軟件轉化重建成三維圖像。該軟件可同時呈現4個窗口，依次為矢狀面、冠狀面、橫斷面和重建后的三維圖像。軟件的特點是在其中一個窗口標記血管，該標記可在不同層面的同一位置顯現。可以在不同的層面追蹤同一血管，標記后可在三維圖片中精確顯示該位置。筆者選擇陰部外淺動脈腹股溝穿支為靶血管，因為其在臨床應用較多且易于在CT層面追蹤。通過軟件對靶血管的多層面追蹤，確定該穿支血管的穿出位置，在三維圖像中標記出來，同時運用軟件的測量功能，分別測量出該點分別至髂前上棘和恥骨聯合中點的距離（如圖1）。

2.2 術前定位：術前患者取截石位，運用直尺與骨盆測量尺結合三維圖像中測量的數據進行體表定位。方法：將骨盆測量尺一端固定在髂前上棘A，以三維圖像中測量的距離a確定另一端C；將直尺的零刻度端固定在恥骨聯合中點B，以三維圖像中測量的距離b確定另一端C；分別以兩個距離a和b為半徑畫圓，可有兩個交點，靠近會陰部的交點C即為該靶血管的體表定位點。以體表定位點C為血管蒂，標記出皮瓣所需的范圍（如圖2）。

2.3 手術方法：全麻成功后患者取截石位，導尿。沿標記范圍切開皮膚，分離至深筋膜淺層，層厚約1～1.5cm。由皮瓣遠端向近端掀起，切斷并結扎閉孔動脈前皮支穿支及陰囊（唇）后動脈外側穿支。皮瓣內側剝離至標記點1～1.5cm即可。保留蒂部，完整分離。皮瓣成形后，根據患者的需求行陰道再造術或會陰部腫瘤切除術后覆蓋。縫合創面后，無菌輔料包扎。持續導尿。

術后10～14天拆線。

2.4 隨訪：所有患者均術后7～10天出院。要求術后每3個月門診隨訪。

3 結果

原始的CT資料由軟件轉化重建后，在3D圖片上可以清晰的顯示靶動脈的位置、走行及變異。可清晰顯示穿支動脈由上級動脈穿出并穿過筋膜組織到達皮膚組織。可與軟組織、骨性組織同時顯影，進一步明確定位。通過在3D圖片上的標記位置，測鞋出該標記點至髂前上棘的平均距離左側為176.4mm，右側為176.6mm；至恥骨聯合中點的平均距離左側為64.8mm，右側為64.8mm。患者的隨訪時間6～18個月，平均9.8個月。

實驗組平均皮瓣分離時間為（35.22±5.59）min，對照組平均手術時間（54.15±4.51min）（如表1），手術時間明顯縮短（P<0.0001）。實驗組術后發生皮瓣局部感覺喪失2例，未出現局部皮瓣血運障礙；對照組出現皮瓣局部感覺喪失4例，局部皮瓣血運障礙3例。實驗組并發癥發生率明顯降低（P<0.05），見表2。上述并發癥患者術后6個月通過保守治療均得以恢復。通過體格檢查及患者口述，證明患者對皮瓣外形及功能滿意。

4 典型病例

某女，22歲，身高152cm。先天性無陰道。入院檢查：正常女性外陰，有陰道開口，觸診陰道外段約3cm。染色體檢查：46，XX。B超檢查：子宮形態偏小，內膜顯示不清。MRI檢查：子宮發育不良。CTA及三維重建結果如圖1，通過CT三維重建確定陰部外淺動脈腹股溝穿支位置，應用軟件測量出左側穿支點至左側髂前上棘的距離為160.5mm，至恥骨聯合中點距離58.7mm。右側穿支點至右側髂前上棘距離164.8mm，至恥骨聯合中點60.4mm。運用直尺和骨盆測量尺確定兩點的體表定位。畫出皮瓣的范圍，左側為4cm×10cm，右側為4Cm×9Cm。在全麻下行陰股溝皮瓣陰道再造。供區直接拉攏縫合。術后10天拔出陰道碘仿紗布。檢查見陰道深度達9Cm，寬度可容納2指。患者術后隨訪6個月。再造陰道深度9cm，寬度能容納2指，未發現陰道口狹窄、陰道變淺、破潰等并發癥。陰道內壁完整、光滑。患者自述對皮瓣外形及功能滿意（如圖3～5）。

5 討論

5.1 陰股溝皮瓣解剖：陰股溝皮瓣，又名新加坡皮瓣，由Wee和Joseph于1989年首次報道。近年來廣泛應用于會陰部的修復重建手術。大量的病例及報道證明該皮瓣的應用是一種簡便、可靠、安全的會陰部修復方法。

白晉等對陰股溝穿支動脈皮瓣進行了顯微解剖學研究，對四支穿支動脈精確定義：會陰部的穿支動脈有4支，依次為陰部外淺動脈的腹股溝和會陰穿支，來自閉孔動脈前皮支的穿支和來自陰囊（唇）后動脈主干的外側支穿支。大致可以分為上、中、下三組主要穿支血供區，每個區域均有相應的動、靜脈血供、回流和神經支配，并且又有鏈式血管吻合網貫穿皮瓣。陰部外淺動脈會陰穿支：由陰部外淺動脈向內側延伸，多數在大隱靜脈下方發出。發出后大致呈水平方向向內側走行，沿途發出許多分支呈柳枝狀分布于會陰部上端，在陰囊（唇）外上方進入后，折向下行。分布于陰囊（唇）上端1/3，在陰囊（唇）內與陰囊（唇）后動脈終末支血管以本干的形式形成血管吻合。陰部外淺動脈會陰穿支在臨床上應用最廣，且在三維圖像中顯影最清楚，所以18例實驗組病例均選擇該穿支為定位點。

5.2 影像學：多普勒超聲作為傳統的血管體表定位工具已應用多年，但是其準確性仍存在爭議，假陽性及假陰性的發生率給臨床醫生帶來誤區。核磁共振血管造影近年來也逐漸成為一種檢查手段，但是與CT血管造影相比，對微小血管的顯影仍存在差距。320排螺旋CT與傳統的CT相比，具有靜脈期血管顯影好，掃描速度快，輻射劑量小等優勢。作為一種無創檢查，廣泛應用于臨床診斷、治療、手術設計以及臨床技能培訓。在整形外科的皮瓣設計中，螺旋CT血管造影也逐漸成為一種可靠的工具，應用于腹壁下穿支動脈皮瓣、股前外側穿支動脈皮瓣、臀上（下）穿支動脈皮瓣、胸背穿支動脈皮瓣的病例在國內外也多有報道。但是，目前尚缺乏對陰股溝穿支皮瓣應用螺旋CT血管造影進行設計的病例。

320排螺旋CT血管造影及三維重建對于穿支血管的定位具有明顯優勢，對血管的走行、位置、血管蒂長度以及變異均有精確的顯示，為影像科醫生和臨床醫生提供了可靠的信息，對影像學、解剖學及臨床應用均有很大的幫助。皮瓣的存活率及外形是患者和醫生最關注的焦點。皮瓣的厚度越厚損傷血管的可能性越小，而皮瓣的外形則是越薄越好。以往的手術中，往往視保護血管為第一選擇，這就明顯影響了皮瓣的外觀。應用CT血管造影及三維重建進行體表定位，較大程度的減少了皮瓣的壞死率，而準確的定位為皮瓣的分離提供了依據，可以最大程度的減小皮瓣的厚度，為皮瓣的美觀奠定了基礎。同時，準確的定位為術者提供了充足的自信心，術中分離皮瓣的時間平均減少11.5min，有效的減少手術時間。

筆者應用320排螺旋CT血管造影及三維重建的信息進行陰股溝穿支皮瓣血管蒂的體表定位。首次應用影像學測量的信息，利用直尺和骨盆測量尺做體表定位。目前尚在臨床試驗階段，仍有不完善的地方。最突出的問題是定位誤差，首先是無法保證患者在做CT檢查時的體位與手術體位完全一致，其次是數字影像與實際影像的誤差，再者是測量時的人為誤差。

但術后結果表明，該誤差對該組患者皮瓣的存活率沒有明顯影響。

CT血管造影的并發癥不可忽視。造影劑引起的腎病及過敏反應是目前最嚴重的并發癥。目前國外報道過敏反應的發生率低于1%，腎病的發病率低于5%。慢性。腎病、糖尿病、充血性心力衰竭等并發癥尚未發現。

本實驗通過影像學資料的追蹤及手術中對穿支血管的觀察，所做的一切都是為了陰股溝穿支血管的體表定位。參閱了大量的文獻，對于穿支皮瓣的基礎屬性筆者有了豐富的了解，CT血管造影在穿支皮瓣的應用也日趨完善，數字化對于穿支動脈的追蹤識別已不是難事。但是，大部分的內容仍是基礎與臨床分離的。在CT三維重建的圖片中，筆者可以很清晰的判斷、觀察穿支血管的位置、走行、管徑大小，但是目前尚無具體的體表定位研究。大多數臨床醫生對于影像學資料只是參考，并未完全的應用。大致的了解與實際還是有差別。對于經驗豐富的醫生來說，觀察三維畫面并在腦中重建，隨后在手術中精確定位是有可能的，但是，對年輕醫生的幫助可能就有些牽強。穿支皮瓣血管蒂的體表定位，是皮瓣血運的關鍵，也是皮瓣外形與功能的保證。臨床中為了保血供而放棄外形的病例比比皆是。作為整形外科醫生來說，外形功能與手術成功率同樣重要。

320排螺旋CT血管造影及三維重建為陰股溝皮瓣的術前體表定位提供了可靠的幫助，該無創技術為穿支血管的定位提供了準確的影像學信息，并指導臨床手術。是一種安全、準確的體表定位方法。如何減少定位時的誤差問題，是進一步研究的重點。