DRGs與醫院的績效考核

張芳芳

摘 要：健全的醫保支付體制，是激發醫院規范化的行為，它是控制成本、合理收治患者的動力。疾病診斷相關分組付費（DRGs），屬于多元復合式的醫保支付方式。DRGs的實質就是一次從機制到體制的綜合改革，DRGs就是要保證醫保、醫院、醫生和患者的四方共贏，最終達到醫保控費的目的。本文分析了現行醫院績效考核的不足之處，進一步探索建立三甲醫院新的績效考核分配指標和制度。希望通過新制度的建立，提高醫療質量，調動醫護人員的積極性、提高患者的就診滿意度，實現績效考核的精細化管理。

關鍵詞：醫保支付體制；DRGs；績效考核

一、DRGs與醫院績效的關系

（1）DRGs概述

疾病診斷相關組（DRGs）即綜合患者個人信息，住院天數、疾病診斷、手術、合并癥與并發癥的基礎上，將診療過程相近、費用消耗類似的病例分到同一個組中進行管理的體系。DRGs的實質就是一次從機制到體制的綜合改革。按照政府的設計，DRGs就是要保證醫保、醫院、醫生和患者的四方共贏，最終達到醫保控費的目的。

DRGs的結算具有兩個特點：一是對醫生設定臨床路徑的管理；二是它具有對醫院、醫保、患者、保險的社會治理效能。

分級診療實施難是因為三級醫院不夠強大，二級醫院又比較弱，而長期對三級醫院考核積累的結果：出院人數，手術人次，次均費用，平均住院日，以及病種。而病種即為醫院的定位，DRGs對亞專科病種有著極強的推動作用。

（2）績效分配要符合醫改方案的總體要求

績效即業績和效率，它是實實在在的，可以衡量和控制的。它可以分為醫院的整體績效，科室績效和個人績效。

加強績效考核，突出數量，服務質量和職業道德，建立科學的激勵機制，按工作量，服務質量和績效取酬的多勞多得，優勞優得的分配機制。通過經濟效率和服務質量合理的考核科室的績效。

（3）DRGs與科室績效分配

每個DRGs組設定一個關鍵指標（平均住院日），每個患者考核評定。按重點專科標準和亞專科標準對病種進行分類，控制小病種的占比，手術等級考核提高三四級手術比例。

DRGs醫保支付，主要還是考慮單病種的成本，經濟收入是醫院發展的關鍵，單個病種的成本核算是必須的，它有利于為醫保支付定參考價格，也有利于建立病種績效考核制度。

病種成本核算的重難點其實也就是人員經費的分攤。病案首頁的基本信息可以提取，而人員經費分攤會涉及病種的

難度系數。通過HIS系統對病案首頁信息采集，按病種難度系數定量與定性測定，分配人員經費，計算出病種成本，再結合醫保DRGs病種付費，計算單病種績效，再按照績效結余水平進行獎懲。

二、醫院績效的困境

（1）DRGs醫保付費調整增收難

DRGs在我國處于試點探索階段，大部分用于績效評價，直接用DRGs付費的還不多。一旦DRGs與醫保付費結合起來，影響到醫院的經濟來源，醫院增收難，傳統的是按收支結余、單項提成或項目點數績效激勵，刺激的是多收多得，在DRG付費模式下，收益部分變成了醫院成本，績效激勵的結果有可能是“增收不增效”。

（2）公益與效益關系處理難

DRGs醫保支付原則是有多少錢辦多少事，對于醫院來說，看多少病需要成本補償，成本補償決定原則決定，公益需要有經濟做保證，醫院績效往往側重經濟性忽視公益性，激勵增收節支增加結余，面對DRGs醫保新時代，公益與效益關系處理難，甚至被約談。

（3）病案質量達標難

DRGs分組和醫院病案之間存在著緊密的聯系，在DRGs實施的過程中，必須要對疾病進行正確的診斷和編碼，因為針對不同的疾病分組，其支付結果也會存在一定的差異性。如診斷選擇錯誤、診斷書的填寫不規范、手術、操作書寫不規范疾病、手術編碼錯誤分組錯誤等，不僅僅是病案首頁質量管理不達標，而且直接影響著的醫院的經濟來源。

（4）醫療服務能力提升難

DRGs是基于價值醫療付費買單的理念，依然是“能看病、看好病、多看病”付費為主線，醫院服務能力提升不是一朝一日的事情，沒有較好的醫療服務能力，很難會有較好的社會效益，沒有較好的社會效益（人氣），何來經濟效益？

（5）病種成本核算難

DRGs來了，醫保按照病種組付費，醫院的病種成本到底是多少？是賠是賺？按照臨床路徑標準成本到底應該配賺多少？由于醫院成本核算沒有很好的開展，不能核算到病種單元，導致病種成本績效管理無法開展。

三、醫院績效四輪驅動推動績效突圍轉型

面對DRGs來了，醫院績效面對“五大難”，需要“開源、節流、質控、發展”四輪驅動推動突圍轉型。

（1）開源驅動

DRGs醫保支付主要還是參考患者數量的多少，因此，對于醫院來說開源是關鍵，患者是醫院存在的基礎，也是醫保支付的基礎，沒有患者就沒醫院存在的必要，績效要側重激勵患者來源，擴大患者源是關鍵，患者量是社會效益的重要體現。

（2）節流驅動

DRGs醫保支付，最大的挑戰是，原來績效刺激藥品、耗材、醫技檢查，通過藥品、耗材獲得差價，通過多開檢查獲得收益，DRGs支付把原來的收益部分變成了醫院的成本，節流也就成為醫院績效管理的關鍵。成本管理要從粗放式的成本核算時代，進入精細化成本控制時代，績效必須激勵驅動成本管控，加強項目成本和病種成本核算，向管理要效益，提高醫院的精細化管理水平，提高醫療資源利用效率。

（3）質控驅動

傳統的績效方案，與醫療質量關聯度不高，DRGs醫保支付，追求價值醫療付費，與醫療質量息息相關，特別是病案首頁質量直接影響到醫院的收入，所以績效方案必須加大力度，驅動提高病歷質量，側重向醫療服務能力提升激勵。

（4）發展驅動

發展是硬道理，醫院人才隊伍建設與教學科研能力體現醫院的持續發展能力，較好的滿意度是管理成效的重要參考指標，因此，績效考核要驅動醫院創新支撐能力和滿意度提高。

四、DRGs在醫院績效考核中的應用

（1）五題四層三點二評一標

依據DRGs應用原則，落地醫院應用方法概括為：“五題四層三點二評一標”實現考評考核。

五題，即五大數據主題，為服務能力、服務效率、質量安全、費用監測、療效測算五大數據主題。四層剖析，即橫切面“院級、科級、醫師（小組）、病組 四層級”DRGs數據，數據分析既可逐級下鉆，也能數據向上合并。三點著力，即縱向細化科室（重點專科）、醫師（小組）、病組費用數據分析。二評，即二向數據對比對標，指院內數據評價考核，與院外對比對標。一套標桿值，即醫院根據戰略目標、發展規劃及考評考核標準，結合省市DRGs核心指標標桿值等，自建一套醫院DRGs標桿值。

DRGs分組有賴于規范臨床路徑。這在國內許多三甲醫院都是一個不小的挑戰，為推動臨床路徑的執行，通過定期反饋費用效率和時間效率這兩個DRGs參數，使科室在努力提高費用效率和時間效率的過程中，調整不合理的醫療行為。

（2）績效考核方案及測算

以科室的醫療小組為考核基本單元，對比、對標本學科、本專業區域DRGs數據，完成考核數據院級化。

服務能力考核指標包括：總權重、DRGs組數、入組例數、入組率（%）、CMI。服務效率考核指標包括：時間消耗、費用消耗、每床日權重、權重費率（%）服務質量考核指標包括：死亡人數、死亡率（%）、低風險死亡例數、低風險死亡率（%）、中低風險死亡例數、中低風險死亡率（%）。療效分析考核指標包括：出院人數、總費用、平均住院日、平均住院費用、藥占比（%）、耗材比（%）、治療費占比（%）。建立出院人次（入組病例數）、手術例次（三、四級手術）、RW、CMI等數量和質量指標（死亡）為主要考核體系，將主要考核指標轉換為績效激勵指標。分別從住院效益獎、住院效率獎和手術超額獎三個方面給予有效激勵。

五、總結

總之，面對醫院績效“五大難”，鑒于績效敏感度高的關注性強的特點，為了適應醫改大環境，需要“四輪驅動”推動績效，從追求粗放式收入增長模式，向內涵質量效益增長模式轉型。

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