胎盤植入1例報告

唐忠艷

關鍵詞 胎盤植入 產后出血 保守治療

病歷資料

患者，32歲，G4P0，以“停經37+4周，胎動17周，陰道流液2.5小時”為主訴入院。患者平素月經周期規律，末次月經2011年3月5日，停經5個月自覺胎動，活躍至今。孕期無腹痛及陰道流血，孕晚期無頭迷及眼花，雙下肢無浮腫。于2011年11月25日晨1點無誘因陰道流清亮液體，多量，伴輕微下腹最痛來診。患者無保胎病史，人工流產3次。入院查體：體溫35.7℃，脈搏78次/分，血壓140/85mmHg，呼吸19次/分。無貧血貌，心肺查體無特殊。宮高38cm，腹圍108cm，子宮興奮陽性，兒頭下方，未入盆，骨盆外測量未見異常。胎心140次/分。宮頸未消，宮口未開，陰道可見清亮羊水外溢。輔助檢查：彩超示：38周孕單活胎，AFI 11cm。血常規，凝血四項，肝功，C反應蛋白均正常。入院擬診：①G4P0，G37周+4LOT先兆臨產；②胎膜早破。

入院后給予監護待產，當天上午應家屬強烈要求而行剖宮產術。術中胎兒娩出后，常規給予宮縮劑，等待胎盤未能自娩，故行手取胎盤，取出胎盤后見子宮下段后壁上方大小約4cm×5cm面積有胎盤植入且有活動性出血，量較多，遂行植入部位可吸收線8字縫合2針，縮宮素20U靜滴，欣母沛250μg宮壁肌注，出血不能控制。緊急行可吸收線縫扎子宮動脈上行支，宮腔填塞連接紗布，觀察出血減少，子宮收縮良好后常規關腹，術中出血約1200ml。術后抗炎及促進子宮收縮治療，輸血800ml。24小時后取出陰道填塞紗布，子宮收縮良好，術后5天，刀口甲級愈合，順利出院。

討 論

胎盤植入是由于子宮底蛻膜發育不良，絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植。根據植入肌層的深度分為植入肌層表層、植入肌層深部以及穿透全肌層；按植入面積可分為部分性和完全性，病理學檢查只能在產后確診胎盤植入。人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、前置胎盤、高齡被認為是胎盤植入的高危因素。對有高危因素的孕婦，產前彩超篩查胎盤植入是必要的。對妊娠合并前置胎盤、瘢痕子宮合并低置胎盤、有多次宮腔操作史的孕婦產前由有經驗的超聲科

醫生進行會診，必要時行盆腔MRI檢查，盡量提高胎盤植入的影像學診斷率，以降低患者圍產期風險。

病灶清除是子宮切除一貫是胎盤植入的首選治療，近來有學者提出保留生育能力的保守治療。2010年Sentilhes等研究認為有條件的醫療中心可以選擇性為胎盤植入患者實施保守治療[1]，以保留患者子宮及生育力。于是，應具體結合胎盤植入的部位、病例的具體情況進行綜合分析考慮，決定治療方案。子宮下段肌纖維菲薄，收縮力差，難以使胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇止血，子宮動脈上行支結扎不能有效減少子宮下段的血流，所以前置胎盤的病例應謹慎選擇保守治療，對于沒有生育要求、剖宮產術中出血速度快、出血量大、生命體征不平穩的婦女，不宜采用保守治療[2]，避免由于遲發性出血而不得不進行后續的子宮切除，甚至繼發DIC，喪失手術時機，造成不可挽救的損失。子宮體部胎盤植入的保守治療成功率高，在有充分和可行的產后監測及后續治療的條件下可選擇保守治療。可在加強宮縮的同時，結合藥物治療，亦可結合盆腔血管栓塞術控制出血，本例患者胎盤植入部位在子宮下段上方與子宮體交界處，在加強宮縮的同時宮腔填塞紗布加上雙側子宮動脈結扎成功的進行了保守治療，術后患者生命體征平穩，子宮收縮良好，5天后痊愈出院。

綜上所述，胎盤植入的處理策略在于產前高危患者識別的篩查，提高產前影像學診斷的準確率，分娩時結合胎盤植入部位、病例的具體情況進行綜合分析考慮，以減少胎盤植入產婦并發癥的發生率。

參考文獻

1 Sentilhes L，Ambroselli C，Kayem G，et al.Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta[J].Obstet Gynecol，2010，115（3）：526-534.

2 劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（2）：85-88.