五苓散在老年肺心病失代償期的臨床應用

郭文棟

摘 要 老年人是肺心病的高發人群，常由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高。使右心擴張肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。其特點為病程長、久治不愈、反復發作，常伴有多系統多器官功能損害和衰竭。給老年人身心及經濟上帶來很大的壓力。五苓散是《傷寒雜病論》中治療“氣化不利，水液內停”的主方，其以組方嚴謹，用藥精當，療效顯著等特點為后世常用經方。通過對老年性肺心病的病機分析和對五苓散的相關條文的梳理，全面探討五苓散在老年肺心病失代償期中的臨床應用。

關鍵詞 老年肺心病 失代償期 五苓散

老年肺心病的病理生理特點

老年人氣管及支氣管上皮和黏液腺退行性變，纖毛運動減弱，氣管內杯狀細胞增多，分泌物增多且黏稠，管腔變狹窄，從而增加了氣流阻力，分泌物排出受影響；同時清除過多分泌物和異物顆粒的能力降低，影響上呼吸道防御功能，易于感染和易患老年性支氣管炎。肺泡彈性蛋白變性，肺泡壁變薄，肺泡彈性回縮力減退，導致肺泡囊肺泡管和肺泡擴張，過度擴張可使肺泡破裂或融合，使有效肺泡數和進行氣體交換面積減少。肺內膠原纖維交聯增多，彈性減弱且無功能肺泡擴大促進肺氣腫發生。隨著年齡的增長，血管壁彈性纖維減少，膠原纖維增多，動脈內膜逐漸粥樣變性，使老年人血管增厚變硬，血管的舒縮功能減低，易形成肺動脈高壓及高血壓、冠心病。心臟也發生增齡性老化，心內膜瓣膜、瓣環逐漸發生淀粉樣變性和脂肪沉積，以及纖維化鈣化，使瓣膜增厚或變硬。致使心臟收縮力下降，心搏出量下降，心臟儲備力下降，故老年人易發生心力衰竭。老年期胸腺萎縮，胸腺激素減少使脾臟和淋巴結中的胸腺依賴區淋巴組織萎縮，血中T淋巴細胞數量減少，功能降低，對外來抗原的反應減弱。β淋巴細胞對抗原刺激的應答隨增齡而下降，抗原抗體間的親和力下降，需要T細胞協助的體液免疫應答也隨增齡而下降。同時，其他各器官和組織細胞的功能出現退行性變化。致使老年人易發生肺心病，已患者更易發生心肺功能衰竭，老年肺心病失代償期（包括急性發作期）在乏氧、感染、營養不良、呼吸衰竭時呼吸肌做功增加，導致負氮平衡，最終出現肺-腎-胃腸-肝-血液系統損害，發生多臟器衰竭。

從中醫角度來看，肺心病先以肺氣虛為主，后出現氣陰兩虛，由于反復感染風寒暑濕等外邪，促使病情進一步加重。逐漸影響至脾腎，后期影響至心。當疾病發展到失代償期，傳統上一般認為是痰飲為患肺氣郁滯，心脈不暢可成瘀血，痰瘀既是病理產物，又是致病因素，導致氣機不利，水津停滯，又可成痰成飲，形成惡性循環。

五苓散的適應證

五苓散一方出自《傷寒論雜病論》，在《傷寒論》中有關五苓散的條文有第8條，在《金匱要略》中，有3條。通過細讀五苓散的條文，歸納出五苓散的適應證有小便不利、煩渴欲飲、飲后欲吐、頭痛微熱、水逆、心下痞、水瀉、臍下動悸、吐涎沫、頭目眩暈、短氣而咳、水腫、舌苔白滑、脈緩或浮。五苓散證的病機關鍵為氣化不利，津液不布，病位涉及上中下三焦。①膀胱氣化不利，可見小便不利，小便少。②中焦氣化不利，津液不布，可見口渴，消渴，煩渴，渴欲飲水。③氣化不利，水蓄下焦，氣血壅遏，可見臍下悸動，少腹苦里急。④氣化不利，飲停中焦，可見心下痞；水飲上逆、渴欲飲水、水入即吐的水逆證。⑤氣化不利，飲停心胸，則短氣而咳；水飲上蒙清竅，則頭目眩暈。⑥表邪未解，脈浮或脈浮數，身微熱。五苓散即為助陽化氣行水之劑，又是淡滲健脾之劑，還可外疏內利表里雙解。一般認為五苓散證是陽氣不足、氣不化水、水飲停留的病癥，由于水飲停留的部位不同，其臨床表現有所差異，但治療方法應該是相同的。

老年肺心病失代償期的表現

對于老年肺心病患者，尤其病情發展到失代償期，五臟多表現為氣虛或陽虛證，易感受外邪，同時外邪也容易隨經入里，使膀胱氣化受阻，水液代謝出現嚴重障礙，主要有：①膀胱蓄水證：小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，舌苔白，脈浮。膀胱氣化失司，在排除廢水方面發生障礙，出現小便不利；因腎陽溫煦作用減弱，所化生的太陽陽氣減少，陽氣通過三焦和太陽膀胱經向體表輸布，起溫養肌表、管理汗孔開合、調節體溫和防御外邪的作用減弱，易出現頭痛微熱；同時膀胱氣化失司，津液不能化生，津液不能輸布上承，則煩渴欲飲。②水濕內停：口渴，渴欲飲水，心下痞，甚則水入即吐，泄瀉，小便不利，以及霍亂等。是陽虛水停水逆的證候，因膀胱氣化失司不僅下焦蓄水，進而胃中亦停水，至胃失和降，脾不散津，津液不能布于口，口渴，渴欲飲水；水邪上逆，阻滯中焦氣機，心下痞；胃有飲停，拒而不納，水入即吐；又因津液不化，水液浸澤胃腸，脾胃運化失司，升降紊亂，出現泄瀉、霍亂，以及小便不利。③痰飲：臍下動悸，吐涎沫而眩，或短氣而咳，水腫，倚息不得臥。心陽不足，下焦水邪乘虛上沖，陽氣和水邪相搏出現臍下動悸；飲泛中焦，胃氣上逆，則吐涎沫，同時水飲射肺，肺失宣降，氣不布津，津聚飲蓄，隨氣上逆亦吐涎沫；水邪上冒清陽或水邪中阻，清陽不升，頭目失養則頭眩；肺失宣降、脾失鍵運、腎失蒸化影響津液的代謝，形成痰飲，妨礙氣機的升降出現短氣而咳；水飲外走皮膚，形成水腫；飲聚胸中，凌心射肺，致肺失宣降，心陽不展，則倚息不得臥。總之，老年肺心病失代償期，因臟腑的氣虛或陽虛，各個方面的功能降低，尤其對津液的氣化和輸布功能減弱，可產生多種病癥，常見咳、喘、嘔、痞、滿、悸、眩、痛、腫、小便不利、渴等。

五苓散在老年肺心病中的應用

五苓散證在肺心病失代償期可為主證或重要兼證，使用五苓散可以起到溫通心陽、滲濕健脾、化氣行水、外疏內利等重要作用。能夠在很大程度上緩解或解除老年肺心病失代償期的多種證候。現代藥理學證實，五苓散有強心、利尿、降壓、擴血管、促發汗、解熱、鎮痛抗驚厥、抗菌抗病毒、抗凝血、降血脂、增加冠脈流量、抗炎、抗過敏、興奮呼吸、增加并維持心肌平滑肌在乏氧下的功能、保肝、防止應激性潰瘍、增強網狀內皮系統的吞噬功能、誘生干擾素等。對老年肺心病失代償期患者治療時加用五苓散可減少洋地黃類藥物的用量，同時降低心肌的中毒反應；可減少利尿劑的用量，不易造成電解質的紊亂；可加強消化功能，增加體力增強抵抗力，可增加機體對乏氧的耐受性等。總之，加用五苓散，無論從改善癥狀還是改變機體的機能狀態都有顯著的作用。在用五苓散治療老年肺心病的加減中，要充分考慮老年肺心病的特點：多臟受損、陰陽并虛、多痰、多瘀、多風、臟虛腑滯等。

參考文獻

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