慢性心力衰竭的診治要點(diǎn)

張秀軍

慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。根據(jù)我國(guó)2003年的抽樣統(tǒng)計(jì)成人心衰患病率0.9%；據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2005年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全美約有500萬(wàn)心衰患者，心衰的年增長(zhǎng)數(shù)55萬(wàn)。引起CHF的基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成比，我國(guó)過(guò)去以風(fēng)濕性心臟病為主，但近年來(lái)其所占比例已趨下降，而高血壓、冠心病的比例明顯上升。如據(jù)上海市的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)1980年CHF的病因，風(fēng)濕性心臟病46.8%占首位，至2000年僅8.9%退居第3位，而冠心病、高血壓病已躍居第1、2位。

CHF的診斷要點(diǎn)如下

心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀體征是診斷心衰的的重要依據(jù)。疲乏、無(wú)力等由于心排血量減少的癥狀無(wú)特異性，診斷價(jià)值不大，而左心衰竭的肺瘀血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)瘀血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。

臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見，左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰者，以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時(shí)波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見。

X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、放射性核素檢查、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查、有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查均可進(jìn)一步幫助確診。

心力衰竭的治療要點(diǎn)如下

治療原則和目的：從建立心衰分期的觀念出發(fā)，心衰的治療應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。為此，必須從長(zhǎng)計(jì)議，采取綜合治療措施，包括對(duì)各種可導(dǎo)致心功能受損的危險(xiǎn)因素如冠心病、糖尿病、高血壓的早期治療；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)份激活，阻止心肌重構(gòu)的進(jìn)展；對(duì)臨床心衰患者，除緩解癥狀外，還應(yīng)達(dá)到以下目的：①提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；②阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重；③降低死亡率。

治療方法：⑴病因治療：①基本病因的治療：對(duì)所有可能導(dǎo)致心肌功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。②消除誘因：常見的誘因?yàn)楦腥荆浯涡穆墒С！⒓卓骸⒇氀彩切乃コＲ姾图又氐脑颉＂埔话阒委煟孩傩菹ⅲ嚎刂企w力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。②控制鈉鹽攝入：心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀。⑶慢性收縮性心力衰竭的治療：按心力衰竭分期：A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACE抑制劑或β受體阻滯劑。C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療。按心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎應(yīng)用β受體阻滯劑。⑷舒張性心力衰竭的治療：可應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACE抑制劑，盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量，對(duì)肺瘀血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過(guò)度，因過(guò)分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降。在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。⑸頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療：對(duì)這類患者應(yīng)努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正，必要時(shí)行心臟移植術(shù)。