新生兒高膽紅素血癥300例臨床分析

陳伯琴等

摘 要 目的：探討新生兒高膽紅素血癥的相關病因。方法：對300例高膽紅素血癥患者的發病相關因素進行回顧性分析。結果：300例患者中，感染因素130例，圍產因素65例，母乳性黃疸40例，早產因素40例，溶血因素18例，代謝性疾病7例。治愈288例，未愈12例。結論：感染因素仍居首位，在非感染性黃疸中，母乳因素及早產因素均增加。但因患黃疸的早產兒死亡率下降。對具有高膽紅素血癥致病因素的新生兒及早尋找病因、早期干預尤為重要。

關鍵詞 新生兒 高膽紅素血癥 相關因素

新生兒黃疸是臨床上新生兒時期的一種常見病，多數是由于血清中游離的膽紅素異常增高導致，是由于膽紅素在體內積聚而導致血中膽紅素水平升高而出現皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥。臨床分為生理性黃疸和病理性黃疸。病理性黃疸是指黃疸程度超過生理性黃疸的范圍，亦稱為高膽紅素血癥，其發生率占住院新生兒的首位，30%～50%[1]。血清中未結合膽紅素過高，可通過血腦屏障使基底核等處的神經細胞黃染，發生膽紅素腦病，故應盡早明確病因，進行早期干預及治療。2011年1月～2012年1月收治新生兒黃疸患兒300例，進行治療，效果良好?，F將結果報告如下。

資料與方法

2011年1月～2012年1月收治新生兒黃疸患兒300例，男182例，女118例，男女比例1.5：1，足月兒186例，早產兒106例，過期兒8例，年齡1～28天，平均12天。其中胎齡<35周2例，35～37周104例；順產162例，剖宮產135例，產鉗3例。其中268例符合高膽紅素血癥診斷標準（研究組）；32例符合生理性黃疸診斷標準（對照組）。

診斷標準：新生兒生理性黃疸診斷標準：出生后2～3天出現黃疸，4～6天達到高峰，血膽紅素水平足月兒<220.6μmol/L（12.9mg/dL）、早產兒<256.5μmol/L（15mg/dL）。足月兒生后2周黃疸消退、早產兒3～4周黃疽消退。新生兒病理性黃疸（高膽紅素血癥）診斷標準[2]：出生后24小時內出現黃疸、血膽紅素>102μmol/L（6mg/dL），足月兒血膽紅素濃度>220.6μmol/L、早產兒>256.5μmol/L，血清直接膽紅素>26μmol/L，血膽紅素每天上升>85μmol/L，黃疸持續時間延長（足月兒>2周、早產兒>4周）或退而復現，具備以上五條中任何一條即可稱之高膽紅素血癥。

方法：300例病例入院當日從患兒股靜脈抽血（2～3ml）做膽紅素測定包括血總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，及肝功能（SGPT，Y-GT，A/G）和血常規檢查，并選擇做細菌學（有感染做血培養，臍炎者取分泌物培養），甲功，尿篩查，血Torch抗體、胸片等檢查。監測膽紅素變化用JD-2型經皮膽紅素測定儀檢測黃疸。

結 果

300例新生兒黃疸伴有感染130例（研究組122，對照組8例），（兩組之和占研究總數的比例43.3%，以下同），包括肺炎、新生兒敗血癥、新生兒臍炎、宮內感染、尿路感染、新生兒膿皰瘡等。非感染因素，其中包括圍產因素65例（研究組60例，對照組5例；21.6%）如胎膜早破、胎兒宮內窘迫、產時窒息、難產、頭顱血腫及顱內出血，剖宮產，藥物等；早產因素40例（研究組34例，對照組6例；13.3%）；母乳因素40例（研究組33例，對照組7例；13.3%）；溶血因素18例（研究組14例，其中ABO溶血10例，RH溶血3例，1例MN血型不合溶血1例，對照組4例，均為ABO溶血；6%）；遺傳代謝性疾病7例（研究組5例，3例為甲基丙二酸血癥，1例酪氨酸血癥，1例楓糖尿癥，對照組2例，均為甲基丙二酸血癥；2%）感染組與非感染組膽紅素值比較，差異無顯著性（P>0.05）；以上6組膽紅素值下降至正常平均所需天數，感染組3.4天，非感染組3.5天。本文300例新生兒黃疸血清膽紅素濃度在204～272μmol/L（輕度）134例（44.6%），其中有感染因素74例（55.2%），非感染因素38例（44.8%）；血清膽紅素濃度在272～342μmol/L（中度）96例（32%），其中有感染因素46例（47.9%），非感染50例（52.1%）；血清膽紅素濃度>342μmol/L（重度）70例（23.3%），其中感染因素36例（51.4%），非感染因素44例（48.6%）。入院后經過輸注白蛋白，（單面或雙面）光療，丙球等綜合治療，痊愈288例（96%），未愈自動出院12例，無1例死亡，無1例發生膽紅素腦病。

討 論

新生兒黃疸是新生兒期常見的生理或病理現象。我國新生兒高膽紅素血癥的發病率較高，本組數據顯示高膽發病率占同期住院新生兒的17%。引起新生兒高膽紅素血癥的原因很多，形成因素也較復雜，往往是多種因素綜合作用的結果，文獻報道其發生率30%～50%[3，4]。早期的新生兒由于其血腦屏障發育不完善，如果黃疸指數過高就會給新生兒大腦帶來不利，若引起膽紅素腦病則可能對患兒大腦造成不可逆的損傷，從而影響患兒的健康成長，所以我們對新生兒應引起足夠的臨床治療重視[5]。新生兒在各種病理因素的影響下，如果干預不當或干預過晚極易發展為高膽紅素血癥，其治療的中心環節是防治膽紅素腦病的發生。在進行治療和干預前首先應分析和評估發生高膽紅素血癥的危險因素。本資料提示，感染因素是引起新生兒高膽紅素血癥的主要原因，尤其是新生兒肺炎、敗血癥，化膿性腦膜炎等，患兒常以黃疸為主要表現而就診。由于新生兒免疫功能低下，網狀內皮系統清除力較低，血液中缺少抗體，血漿補體系統C3及丙種球蛋白量等濃度較低，對病原體的抵抗力低下，容易感染。而感染的存在一方面引起體內紅細胞的破壞，另一方面又抑制肝酶活力，致使肝臟結合膽紅素能力下降，引起高未結合膽紅素血癥。此外，應用抗生素的影響，殺滅腸道正常菌群，可增加膽紅素在腸道的重吸收，使黃疸加重。非感染組中以圍產因素較多，母乳和早產因素并列，其次為其他（溶血，代謝性疾?。┒喾N因素，在缺氧情況下可降低葡萄糖醛酸轉移酶的活性，影響尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移和三磷酸尿嘧啶核苷葡萄糖脫氫酶的形成，使葡萄糖醛酸減少，影響肝臟對膽紅素的結合功能，黃疸加重。此外，新生兒缺氧時會發生血液的重新分配，引起腸道缺血，導致禁食或喂養延遲，可使膽紅素重吸收增加，而缺氧造成酸中毒又可影響間接膽紅素和白蛋白的結合。有些分娩所致的頭顱血腫和顱內出血也可致紅細胞破壞增加，造成膽紅素生成增多，從而導致新生兒高膽紅素血癥。圍產因素所至高膽紅素血癥，絕大多數是可以預防的，尤其對新生兒生后攝入不足者要及時處理，必要時補充配方乳。資料顯示，母乳性黃疸也逐年曾多，早在1860年Frerichs首先提出母乳喂養與黃疸相關，到1963年，Arias正式報到了母乳性黃疸（brest milk jaundice），并提出暫時停母乳喂養可減輕黃疸[6]。其病因及發病機制目前未完全明確，大概有共識的觀點是：新生兒肝腸循環增加學說（母乳喂養可能由于腸道內葡萄糖醛酸苷酶含量及活性增高，促使膽紅素腸肝循環加速，導致血膽紅素增加，但其預后良好）[7]、激素學說、脂肪酸學說、遺傳因素等。早產因素可能與胎兒、胎盤、子宮、母親、以及外傷、羊水過多、胎膜早破等有關。在發展中國家，約70%的低出生體重兒存在宮內生長受限，嬰兒較適胎嬰兒具有更高的發病率和死亡率。但本資料顯示[8]，早產兒死亡率下降，可能與醫療技術的提高及適當的護理，感染的預防等因素有關。感染是導致高膽紅素血癥的重要原因，然而代謝和解剖原因（如膽道閉鎖和膽總管囊腫）也必須被考慮。本資料還顯示，男性的高膽比例明顯高于女性，說明男性為高膽發生率高的因素；近年來，國外對新生兒黃疸進行光療與換血的血清總膽紅素值標準較過去提高，應用換血療法較過去減少。這些治療措施的變化都與對新生兒黃疸認識的變化有關。由于早產兒生理特點，因而對早產兒黃疸的干預標準應與足月新生兒不同，處理時要考慮早產兒腦更易受膽紅素的損害。我國早產兒干預方案指出在選擇治療要從血清膽紅素值、出生體重、日齡、有無高危因素這幾個方面綜合考慮，與過去相比認識更深入一步。

參考文獻

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6 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，主編.實用新生兒學[M].北京：人民衛生出版社，2011，（7）：277.

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8 沈曉明，朱建幸，孫錕，主譯.尼爾森兒科學[M].北京：北京大學醫學出版社，2007：680.