應用呼吸機治療患者300例鎮靜的臨床體會

趙建偉等

摘 要 目的：觀察丙泊酚對ICU呼吸機治療患者的鎮靜效果，為危重患者鎮靜用藥提供依據。方法：選擇在ICU呼吸機治療的患者300例，靜注丙泊酚1.5mg/kg鎮靜誘導，然后改用微量注射泵持續注射丙泊酚，根據Ramsay氏分級標準調整用量；根據不同鎮靜分級調整用量。分別記錄Ramsay氏分級Ⅲ～Ⅵ級時的用藥量及用藥前后、蘇醒時的心率、血壓、脈搏血氧飽和度和停藥后蘇醒時間，停藥后再入睡和惡心發生情況。結果：患者隨鎮靜程度的加深而用藥量增加，但呼吸、循環無明顯抑制。結論：丙泊酚能達到ICU患者所需的鎮靜要求。

關鍵詞 重癥監護 丙泊酚 呼吸機

丙泊酚為近年來新應用于臨床的靜脈麻醉藥，將其用于需行機械通氣的危重病患者，觀察鎮靜效果及對呼吸、循環的影響，減少患者的應激反應，提高舒適度。

資料與方法

選擇在ICU接受治療的患者300例，為創傷或重癥胰腺炎并發呼吸功能不全，均為氣管切開或氣管插管行機械通氣者。通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）加壓力支持（6eraH20），吸入氧濃度40%。用藥前清醒、煩躁、不能耐受機械通氣。其中女120例，男180例，年齡48.5±13.7歲，體重68.5±13.6kg。所有患者肝、腎功能正常。

給藥方法：均經中心靜脈插管注藥。先靜注丙泊酚1.5mg/kg行鎮靜誘導，注藥時間60秒，然后改用微量注射泵持續注射，根據不同鎮靜程度用藥量0.5～4.0mg/（kg·小時），鎮靜持續時間24小時。鎮靜效果評估采用Ramsay氏分級標準分為6級：Ⅰ級，患者煩躁不安；Ⅱ級，安靜合作，定向準確；Ⅲ級，僅對指令有反應；Ⅳ級，入睡，輕扣眉間反應敏捷；Ⅴ級，入睡，輕扣眉間反應遲鈍；Ⅵ級，入睡，對刺激無反應。鎮靜誘導后先從小劑量持續靜注每10分鐘進行1次鎮靜分級評估，記錄達到相應分級標準時的用藥量，最后維持于鎮靜Ⅴ級至24小時停藥，記錄停藥至完全蘇醒時間，停藥后再入睡及惡心發生情況。

監測用床旁監護儀持續監測心率（HR）、無創平均動脈血壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2），并記錄用藥前、達到各鎮靜分級標準時及蘇醒時3個時點上述監測指標。

統計學處理：所有數據用（X±S）表示。兩組率的比較采用X2檢驗，組間分析采用完全隨機化設計資料均數的t檢驗，以P<0.05為差異顯著。

結 果

患者經鎮靜誘導后都入睡。從初始劑量持續輸注達到相應Ramsay氏分級標準后穩定1小時，然后加大劑量加深鎮靜到下一分級標準。因患者對呼吸機治療耐受性差而需較深鎮靜，Ⅱ級不易區分，所以從鎮靜Ⅲ級開始記錄。結果表明都能達到滿意鎮靜效果，且蘇醒過程平穩，患者無煩躁。

討 論

呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節約心臟儲備能力的裝置。當嬰幼兒并發急性呼吸衰竭時，經過積極的保守治療無效，呼吸減弱和痰多且稠，排痰困難，阻塞氣道或發生肺不張，應考慮氣管插管及呼吸機。呼吸機必須具備4個基本功能，即向肺充氣、吸氣向呼氣轉換，排出肺泡氣以及呼氣向吸氣轉換，依次循環往復。因此必須：①能提供輸送氣體的動力，代替人體呼吸肌的工作；②能產生一定的呼吸節律，包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經支配呼吸節律的功能；③能提供合適的潮氣量（VT）或分鐘通氣量（MV），以滿足呼吸代謝的需要；④供給的氣體最好經過加溫和濕化，代替人體鼻腔功能，并能供給高于大氣中所含的O2量，以提高吸入O2濃度，改善氧合。動力源：可用壓縮氣體作動力（氣動）或電機作為動力（電動）呼吸頻率及吸呼比亦可利用氣動氣控、電動電控、氣動電控等類型，呼與吸氣時相互切換，常于吸氣時于呼吸環路內達到預定壓力后切換為呼氣（定壓型）或吸氣時達到預定容量后切換為呼氣（定容型），不過現代呼吸機都兼有以上兩種形式。

ICU患者病情危重，有些需氣管插管或切開行呼吸機治療。但清醒患者往往伴有焦慮、情緒緊張及煩躁不安。這不僅和呼吸機發生對抗使氧供受限，而且焦慮、煩躁造成的應激反應使患者氧耗增加并影響器官生理功能從而更加重缺氧。因此，為減輕患者與呼吸機的對抗，降低氣道阻力，控制煩躁及焦慮，必須充分鎮靜。以往ICU鎮靜大多用巴比妥類、阿片類或地西泮[1]。但由于這些藥物定時給藥會導致鎮靜過度以及外周靜脈用藥時常出現疼痛和血栓性靜脈炎，故已不再作為常規推薦用藥。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，起效迅速可靠，半衰期短，體內無蓄積。通過調節輸注速度可維持體內穩定的血藥濃度達到穩定的鎮靜深度并且蘇醒快、徹底、后遺癥少。丙泊酚的這些優點被推薦用于ICU患者的鎮靜Barrientos將丙泊酚用于ICU的長時間鎮靜的推薦劑量為丙泊酚1～6mg/（kg·小時）取得滿意效果[2]。按Ramsay分級標準，Ⅱ～Ⅴ級為理想鎮靜狀態。體會ICU患者行機械通氣，蘇醒狀態下仍會感覺不適和恐懼，而維持在Ⅴ級較深水平的鎮靜，更有利于機械通氣，提高機體氧供。要達到Ramsay Ⅴ級水平鎮靜的本文用藥量：丙泊酚1.8±0.5mg/（kg·小時），與文獻報告劑量類似。丙泊酚組蘇醒后再入睡及惡心發生率明顯低于其他鎮靜藥。這是因為丙泊酚具有半衰期短、代謝徹底的特點。丙泊酚還具有獨特的抗嘔吐作用，可能是拮抗中樞的多巴胺D2受體所致。已有報道將丙泊酚用于患者自控鎮吐，治療手術后的惡心嘔吐并且取得較好療效。ICU需呼吸機治療的患者由于氣管內吸痰及應用其他治療藥物發生惡心嘔吐較常見而丙泊酚在鎮靜的同時減少了惡心嘔吐的發生取得了雙重功效。

總之，觀察結果表明，丙泊酚用于ICU危重患者的鎮靜都能達到良好的鎮靜效果，可根據需要來選擇用藥使ICU患者取得滿意的鎮靜效果。

參考文獻

1 彭志勇，詹勇強，漆紅，等.異丙酚對危重癥病人的鎮靜作用.臨床麻醉學雜志，1998，14（2）：100-101.

2 倪文，于布為.ICU中成年患者靜脈使用鎮痛藥和鎮靜藥指南.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，1997，18（5）：290-291.