硬膜外血腫行鉆孔置管注入尿激酶引流的治療

劉偉林等

硬膜外血腫是神經(jīng)外科常見急癥，對血腫量大的硬膜外血腫采用開顱手術(shù)清除血腫，而血腫量小的，多采用保守治療。隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，1999年10月～2010年12月經(jīng)鉆孔置管注入尿激酶治療硬膜外血腫患者69例，效果滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者69例，男48例，女21例，年齡4～78歲，平均41歲。交通傷41例，跌傷19例，打擊傷6例，墜落傷3例。

意識狀態(tài)：神志清楚51例，嗜睡10例，淺昏迷8例。GCS評分12～15分60例，9～12分9例。

CT掃描：顳部45例，頂部10例，額部14例。伴顱骨骨折46例，顱底骨折16例，腦挫傷13例。血腫量大小由多田公式計(jì)算近似值：血腫量20～30ml 50例，30～40ml 13例，40～50ml 6例。

手術(shù)方法：①根據(jù)CT掃描：選擇血腫最厚的部位（位于額部的應(yīng)盡量選擇發(fā)際內(nèi)）為鉆孔點(diǎn)，局麻后切開皮膚3～4cm，牽開器牽開，用直徑1cm的骨鉆鉆孔達(dá)硬膜外血腫腔，用吸引器吸出部分血腫后，置入直徑4mm硅膠引流管固定。②術(shù)后將50000U尿激酶用生理鹽水溶解后，自引流管內(nèi)注入血腫腔，夾閉引流管4～6小時(shí)開放，并記住引流量。1～2次/日，一般2～4天即可引流完，復(fù)查CT后拔管。③手術(shù)時(shí)機(jī)：以傷后2～5天為宜。

結(jié) 果

本組患者69例，術(shù)后引流2～5天，平均2.7天，復(fù)查CT，血腫全部消失，術(shù)后無1例轉(zhuǎn)開顱手術(shù)或再次置管及感染的。

討 論

硬膜外血腫臨床常見，其發(fā)生率占顱腦損傷的30%。對出血速度快，血腫量大且明顯占位效應(yīng)的硬膜外血腫，原則上是開顱清除血腫，腦疝形成者去骨瓣減壓，對于出血量少的血腫，血腫量<40ml，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)的幕上硬膜外血腫，以往都是保守治療，血腫能自行吸收。但硬腦膜是致密的纖維結(jié)締組織，吸收能力差，約4～6周才能完全吸收。由于血腫的占位效應(yīng)，引起顱內(nèi)高壓癥狀，需用較長時(shí)間的脫水藥物控制癥狀。另外，血腫長期壓迫，局部容易引起腦水腫，缺血甚至壞死的不可逆損害，個(gè)別病例出現(xiàn)外傷性癲癇發(fā)作等后遺癥。

近年來，隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，及尿激酶在神經(jīng)外科的廣泛應(yīng)用，尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，它亦能清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，因此能溶解血腫，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)踐表明，尿激酶無抗原性，對組織無導(dǎo)致炎癥和出血作用，依據(jù)尿激酶的作用原理，采用鉆孔吸除部分硬膜外血腫后，置入引流管，自引流管內(nèi)注入尿激酶至血腫腔，加速血腫液化，液化的血腫自引流管流出。本方法能在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，明顯降低顱內(nèi)壓改善臨床癥狀。特別是硬膜外血腫合并腦挫傷者，降低顱內(nèi)壓作用更明顯能減少并發(fā)癥，有利于腦挫裂傷的恢復(fù)。

該方法在局麻下進(jìn)行，操作簡便，創(chuàng)傷小，同時(shí)鉆孔在血腫最厚處較為安全，清除血腫在直視下進(jìn)行，不會引起在出血，由于CT的廣泛應(yīng)用，對血腫的大小，部位和腦損傷的掌握，可動(dòng)態(tài)的觀察血腫的變化，對于術(shù)后的監(jiān)測起到保駕護(hù)航作用。本組69例術(shù)后無1例感染和血腫增大。作者認(rèn)為，鉆孔置管注入尿激酶治療小量硬膜外血腫能明顯減輕臨床癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥，特別是年齡大，出血量多，但由于腦萎縮至代償空間大，癥狀輕，患者鉆孔置管引流的效果要明顯優(yōu)于保守治療，值得臨床推廣應(yīng)用。