基層醫院腰硬聯合麻醉應用體會

王利先等

資料與方法

2005年9月～2012年9月收治行CSEA麻醉患者3572例，其中剖宮產術1852例，婦科手術479例，骨盆及下肢手術1125例，膀胱結石和經尿道前列腺電切術45例，腹股溝斜疝修補術56例，闌尾切除術25例。年齡12～89歲。入室后開放靜脈通路，常規監測BP、SPO2、HR、R等參數。按常規取L3～4或L2～3穿刺，采用針內針技術，腰麻用藥為0.5%布比卡因1.2～2.5ml或0.75%布比卡因1～1.8ml，根據身高、年齡、體質決定注藥速度，一般15～20秒，翻身平臥后測麻醉平面，一般T6～T10，平面不夠調節手術床高低或硬膜外追加藥物。

結 果

麻醉穿刺中發生的情況：硬膜外穿刺順利，腰穿無腦脊液或腦脊液回流不暢麻醉效果不佳，在硬膜外麻醉下完成手術2.5%，腰麻后，硬膜外導管不能置入，單純腰麻完成手術0.45%，沒有全脊麻發生，高平面（指平面T4以上）30例，對癥處理后均順利完成手術，發生1例硬膜外導管置入到蛛網膜下腔的病例，見玻璃注射器內有腦脊液流出，用膠布封住注射器阻止其繼續回流，因手術時間短未加藥，術后無低顱壓頭痛發生。

并發癥的情況：低血壓在剖宮產手術中發生較多，加快輸液，置左側臥位，予麻黃素適量等處理后均好轉。有2例瘢痕子宮剖腹產患者術后發生頭痛，大量輸注平衡液飲鹽水后好轉。因手術前均上尿管，無尿潴留發生。硬膜外穿刺成功后置入腰穿針時發生異感者約3%左右，若異感持續則調整穿刺針方向重新穿刺，異感消失方用藥，未發生神經損傷癥狀。僅1例老年骨科手術患者麻醉成功后，平面未固定擺體位后發生了呼吸心跳驟停，搶救成功未遺留任何并發癥。未發生長期并發癥和神經并發癥。

討 論

CSEA臨床實踐中，可能遇到硬膜外穿刺順利而套入腰穿針碰到骨質感，無腦脊液流出，可能因穿刺偏離正中，改變方向或換點重新穿刺常可見腦脊液流出。腦脊液回流不通暢，蛛網膜下腔內注藥后有時有腰麻效果有時完全無效原因還不太明確，建議最好在腦脊液回流通暢時注藥可保證麻醉效果。有效的原因可能因腰麻針前端針孔又被組織碎片所阻塞，無腦脊液流出，操作中可能被誤判為腰穿失敗。祝力群等報道腰穿后未見腦脊液回流[1]，盲目注入局麻藥后仍可產生腰麻效果。腰麻完成后硬膜外置管有時困難或出血；根據手術時間放棄硬膜外置管或重新行硬膜外穿刺置管。套入腰穿針后引起的異感癥狀明顯，觀察異感消失后可注入麻醉藥，若持續存在抽出腰穿針異感消失，可能為穿刺針觸及神經根，重新垂直正中方向行硬膜外穿刺常可避免。硬膜外置管不宜過深，選擇柔軟的導管。如腰麻硬膜外麻醉不順利，要根據病情及時評估，避免反復穿刺引起神經損傷。要警惕平面異常廣泛和全脊麻發生，穿刺后患者從側臥位變為平臥位時腰部盡量平翻不宜過高，以防麻醉平面過高，在剖腹產患者尤其如此。腰麻后，如果向硬膜外腔注入局麻藥可引起腰麻平面進一步擴散，認為可能是局麻藥經腰麻針穿刺硬脊膜后留下的孔隙滲入到蛛網膜下腔，或注入局麻藥后硬膜外腔容積增加，使蛛網膜下腔的腦脊液容積相對減少，局麻藥在腦脊液的擴散作用增加所致。所以腰麻成功后平面欠缺時，應小劑量硬膜外注藥，2～3ml/次，測試平面，一般如導管在硬膜外腔，平面最高升高兩節段，不致引起血壓明顯波動。若導管在蛛網膜下腔，也不足以引起全脊髓麻醉。

CSEA引起的神經并發癥應引起足夠重視，特別是局麻藥神經毒性，現在研究表明：①所有局麻藥都有一定神經毒性，其順序為利多卡因>丙胺卡因>丁卡因>布比卡因>羅哌卡因>甲哌卡因；②局麻藥的安全性是相對的；③局麻藥的毒性與濃度、劑量及暴露時間的關系呈正相關；④局麻藥中加入葡萄糖、血管收縮藥能增加局麻藥對神經組織的毒性。曾遇到1例在腰硬聯合麻醉下行剖腹產硬膜外術后鎮痛患者遺留股神經皮支損傷的患者，患者術后近半年時間左大腿前外側麻木，而在整個穿刺過程中患者無任何不適。

為確保麻醉安全，進行CSEA時掌握以下原則：①嚴格無菌操作規則，用過濾器抽取局麻藥；②盡量用低濃度局麻藥，局麻藥中不加血管收縮藥和葡萄糖；③盡量避免應用利多卡因；④若脊麻失敗，避免多次穿刺；⑤加強監測和對平面的調控，在麻醉平面固定前嚴禁搬動患者擺放體位，麻醉平面的固定時間一般15～20分鐘。

對再次行同一部位腰穿患者一定要補足液體充分擴容，術后嚴格去枕平臥，防腦脊液從瘢痕部位漏出出現術后頭痛。

參考文獻

1 祝力群，胡風蘊，李曉君，等.無腦脊液流出的腰麻成功28例分析.中國誤診學雜志，2001，1（12）：1880.