子宮頸肌瘤58例手術治療的臨床體會

劉立新

關鍵詞 子宮頸肌瘤 瘤蒂 剔除術

宮頸肌瘤是子宮肌瘤的一種，由于其解剖位置的特殊性，造成診斷、處理上的困難。本文通過對2007年1月～2012年7月收治58例子宮頸肌瘤患者手術治療的臨床體會：阻斷血管后在包膜內行肌瘤剔除恢復子宮周圍的解剖，甚至行筋膜內子宮切除術是減少子宮周圍臟器的損傷及大出血的良好手術方法。現總結如下。

資料與方法

2007年1月～2012年7月收治子宮肌瘤患者1080例，其中術后經病理檢查證實為宮頸肌瘤58例，占同期子宮肌瘤手術的5.4%。年齡22～60歲，平均42歲，均已婚，2例未育，余均已生育。35～50歲76.1%。

主要癥狀與術前診斷：就診的主要癥狀為白帶增多12例，經期延長20例，月經過多25例，盆腔腫塊6例，尿頻2例，大便不暢4例，下腹墜脹6例。8例宮頸肌瘤脫出于陰道，最大8cm×6cm×6cm；36例宮頸肌壁間及4例漿膜下肌瘤，最大12cm×10cm×10cm，有27例術前診斷為子宮體部肌瘤；有2例足月妊娠合并子宮頸肌瘤。因部分患者可能有兩個以上癥狀，故癥狀例數與病例數不符。

手術方式與方法：①經陰道處理：6例子宮頸肌瘤經陰道行肌瘤切除術，保留子宮。4例暴露于宮頸口瘤蒂較細者，用2把血管鉗夾持瘤體，按順時針方向旋轉至蒂斷，基本無出血。2例蒂粗宮口擴張者，于蒂根部夾持兩把彎血管鉗，切斷瘤蒂后斷端套上小橡皮筋（氣門芯結扎臍帶的方法）止血或留置血管鉗24小時后切斷瘤體，基本無出血。②經腹腔處理：6例因要求保留生育功能，行子宮肌瘤剔除術。14例因宮頸肌瘤較小，解剖關系無明顯變異，按一般子宮切除術常規操作。30例較大宮頸肌瘤，處理圓韌帶、附件、子宮血管后剝出肌瘤，使局部解剖恢復正常，明視子宮血管和輸尿管，再按常規切除子宮，2例子宮頸肌瘤瘤體大瘤壁較厚，局部解剖變異嚴重，輸尿管觸診不清者行筋膜內子宮切除。

結 果

手術時間：經陰道肌瘤祛除5～10分鐘，平均8分鐘；經腹手術35～190分鐘，平均70分鐘。

并發癥：1例經腹手術子宮切除者，術后發熱及腹痛，超聲發現盆腔有3～4cm大小包塊，考慮肌瘤包膜內血腫形成，給予微波治療治愈。1例肌瘤剔除者，術后發生宮頸狹窄，給予擴宮治愈。無輸尿管、膀胱、直腸等鄰近臟器的損傷，無難以控制的出血。

討 論

宮頸肌瘤是一種特殊類型的子宮肌瘤，由于臨床癥狀不明顯，較小時不易診斷，發現時肌瘤常較大。因宮頸的平滑肌成分較宮體部少，故宮頸肌瘤比較少見。文獻報道占子宮肌瘤的2%～5%[1]，本組病例5.4%。宮頸肌瘤按部位分4種類型：前壁、后壁、側壁及懸垂壁（黏膜下）[2]，不同類型肌瘤處理方法不同。宮頸肌瘤的手術難度和風險均增加，原因有：①較大子宮頸肌瘤充滿盆腔，手術術野暴露不清。②子宮頸肌瘤使子宮血管移位變形，特別是子宮靜脈擴張，易破裂，造成難以控制的出血。③肌瘤向主、骶韌帶外側生長，使輸尿管與宮頸間解剖變異，輸尿管緊貼肌瘤表面或穿插于肌瘤間。④子宮頸肌瘤可使盆腔組織疏松，血運豐富。常見的并發癥是膀胱、輸尿管損傷、術中出血。手術方式應根據患者年齡、生育要求、肌瘤大小和部位、是否要求保留子宮等而定。宮頸陰道部肌瘤向陰道生長，可經陰道切除，向盆腔生長充滿盆腔者需經腹切除，必要時陰-腹聯合進行。我們的手術方法：脫出于陰道的子宮頸肌瘤易發生感染、出血，白帶多伴異味，故一旦發現，均行手術切除。我們采用旋轉扭斷瘤蒂、氣門芯套扎、鉗夾阻斷血流等方法，簡單方便，效果好，無1例出血超過20ml。子宮頸肌壁間及漿膜下肌瘤需經腹手術。由于子宮頸肌瘤多位于骨盆腔深部，甚至嵌頓于骨盆中或陰道內，子宮體位于宮頸肌瘤上不同的方位，使整個子宮形態失常優以合并子宮體肌瘤者為甚，整個子宮及瘤體無法提出盆腔，膀胱、輸尿管、直腸、子宮血管多有移位、變形，所以極易引起鄰近臟器損傷和難以止的出血。原則：肌瘤小解剖關系無明顯變異，按一般子宮切除術常規操作；肌瘤大者，先處理兩側子宮血管，阻斷或減少血供，再剔除肌瘤，然后切除子宮；肌瘤巨大，子宮血管不清楚，術野暴露不好，可先剝除肌瘤，使局部解剖恢復原狀，再切除子宮；解剖嚴重變異者為防輸尿管損傷可行筋膜內子宮切除術。肌瘤剔除體會：根據肌瘤類型選擇合適長度與深度的切口，深度要達瘤體，包膜張力較大，會自然裂開與肌瘤分離；手指剝離肌瘤過程中手指的著力點在瘤體，可借助組織鉗鉗住肌瘤向外旋轉牽拉，至肌瘤基底部時直視靠近肌瘤表面分離包膜，遇索條狀物應先辨別輸尿管的走行，必要時從骨盆漏斗韌帶水平打開后腹膜，向下游離輸尿管，在直視下手術。肌瘤剔出后，首先用熱鹽水紗布壓迫止血然后穿越瘤腔基底縫閉瘤腔止血，以免術后形成盆腔血腫（必要時放置引流條）。此手術在包膜內剔除肌瘤恢復子宮周圍解剖關系，推開周圍臟器，后行筋膜外子宮切除，或行筋膜內子宮切除，避免周圍臟器損傷。我們采用此方法，無1例發生輸尿管、膀胱、直腸等鄰近臟器的損傷，無1例發生難以控制的大出血。保留生育功能者剔除過程中最好不進入子宮頸管，頸管黏膜的損傷可致頸狹窄，頸管內置橡皮導尿管可防止狹窄的形成[3]。此外術前用藥縮小瘤體，便于手術操作，也可減少術中出血和損傷的機會，藥物可選擇米非司酮（RU486）及促性腺激素釋放激動劑（GnRHa）等[4]。

參考文獻

1 丁玉蓮.10例宮頸肌瘤臨床分析[J].武漢醫學雜志，1985，9（1）：46.

2 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：1745.

3 郎景和.婦科手術筆記[M].北京：中國科學技術出版社，2001：68.

4 劉新民.婦產科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2004：138-222.