高血壓腦出血合并肺部感染的治療體會

朱祥豐

摘 要 目的：探討腦出血并發院內肺部感染的發病因素、臨床特點及防治措施。方法：對腦出血并發肺部感染患者134例的臨床資料進行回顧分析。結果：腦出血并發醫院內肺部感染率24.28%，痰培養致病菌以G陰性菌多見（63.0%）。結論：腦出血患者高齡、病情重、合并基礎疾病者肺部感染率高，強調治療上的統籌兼顧、防治結合。

關鍵詞 腦出血 肺部感染 院內感染 致病菌

肺部感染在高血壓腦出血術后患者中是最常見的并發癥之一。預防和治療高血壓腦出血后肺部感染是提高術后救治成率的關鍵所在。2003年5月～2011年8月收治高血壓腦出血患者560例，伴發肺部感染134例（24.28%），現報告如下。

資料與方法

2003年5月～2011年8月收治高血壓腦出血患者560例，均行頭顱CT證實為腦出血，基底節區出血387例（69.1%），合并破入腦室85例（21.96%），腦葉出血89例（15.89%），小腦出血49例（8.7%），并腦干出血35例（6.25%），出血量>30ml昏迷412例，接受手術者360例，伴發肺部感染134例（24.28%）。其中男52例，女82例，年齡35～81歲，平均58歲。腦出血前大部分有高血壓病史，小部分未明確高血壓病史，術后表現為發熱體溫38.5～39.5℃，部分患者體溫不升，氣急氣道分泌物增多，白細胞>15×109/L呼吸音均粗有啰音，胸片提示肺部感染為主要特征。感染發生在1周內98例（73.13%），1周后36例（26.86%）。

治療方法：本組患者均采用常規神經外科對癥治療，在治療原發病的基礎上同時采用抗炎、化痰、吸氧、霧化吸入等處理，術后預防性使用常規劑量青霉素類、頭孢類，過敏者選用喹諾酮類抗生素，一般用藥7～14天。結合翻身、叩背、吸痰。術后24～48小時仍持續昏迷者即早期予以氣管切開，必要時機械輔助通氣，加強吸痰，確保氣道通暢。痰液培養細菌及藥物敏感試驗，合理調整使用抗生素，加強營養支持，維護多臟器功能和水電解質平衡。

判斷標準：根據1981年中華醫學會腦血管專題學術會議關于高血壓性腦出血的四級病情分級。Ⅰ級：神志清楚，深昏睡，不完全偏癱；Ⅱ級：淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱；Ⅲ級：中度昏迷，完全性偏癱，病灶側瞳孔散大；Ⅳ級：深昏迷，雙瞳孔散大，生命體征改變。本組病例中，高血壓腦出血Ⅰ級80例（38%），Ⅱ級95例（45.2%），Ⅲ級35例（16.6%）。

經頭顱CT及手術證實：患者均存在不同部位腦出血。其中基底節出血150例（破入腦室42例）（71.4%）；腦葉出血46例（21.9%），小腦出血14例（6.7%）。所有患者均于發病24小時內全麻下行血腫清除術，骨窗壓力高予以去骨瓣減壓，血腫腔引流置管，血腫破入腦室行腦室外引流術。

結 果

本組134例高血壓腦出血術后肺部感染的病例中治愈102例（76.11%），死亡32例（23.88%）。高血壓腦出血Ⅱ～Ⅲ級肺部感染者同時應用氣管切開術46例，治愈37例（80.43%）。輔以機械呼吸39例（使用率29.1%），治愈13例（33.33%）。

討 論

腦出血患者容易出現各種并發癥。肺部感染常見于高齡、出血量大、昏迷患者，其發生將直接影響預后。發病原因：①中樞神經系統受損后，顱內血腫及手術的干擾，易引起丘腦下部的損傷，使植物神經功能紊亂，發生早期肺水腫，導致呼吸衰竭顱內壓增高[1]，引起神經原性肺水腫，導致肺瘀血，將直接導致呼吸衰竭，全身缺氧，容易并發肺部感染。②中樞神經系統受損后，患者出現意識障礙，吞咽功能、咳嗽反射受損，導致嘔吐物或食物向呼吸道返流，也是誘發肺部感染的重要原因。③長期處于被動體位，加之咳嗽反射受損，導致呼吸道分泌物不能及時排出，長期積存于肺部，給細菌感染提供了溫床。④一些嚴重昏迷患者，因病情需要行氣管切開后，氣道開放，上呼吸道的屏障作用消除和氣道局部創傷，也為細菌感染提供了門戶。⑤人工操作誘發感染，呼吸器、吸痰器、霧化器及各種管道消毒不嚴。⑥昏迷、高熱患者應用腎上腺皮質激素，降低了患者的免疫力，從而容易招致感染。⑦醫院內交叉感染。

為了有效預防和治療肺部感染，提高腦出血的搶救成功率，改善預后，以下幾點措施供參考：①病房應有良好的通風設備和空氣凈化技術，定期進行紫外線照射和洗必泰、酚類或新潔爾滅消毒。②加強患者的呼吸道管理，注意醫護人員的無菌操作。③及時翻身、拍背、吸痰。④對昏迷及呼吸功能衰竭的患者，及時進行氣管切開，必要時機械輔助呼吸，將有利于氣道管理。⑤嚴格消毒器械，包括呼吸器、霧化器、吸痰管、給氧面罩、鼻導管及濕化瓶等。⑥嚴格掌握使用皮質激素的指征、劑量和療程。⑦選擇敏感抗生素治療。

由于肺部感染常為急性腦出血合并多臟器損害的首發臟器損害[2]，容易進一步引起心臟功能損害、消化道出血、腎功能損害，最終導致患者死亡，因此預防、及時發現和治療肺部感染也是提高腦出血的搶救成功率、降低病死率的重要措施之一。

參考文獻

1 楊志煥，楊志林.顱腦創傷后神經源性肺水腫發生和理論的重新研究[J].中華創傷雜志，1995，11（2）：82.

2 張旭，李驥.腦出血醫院感染的危險因素探討[J].中華醫院感染雜志，2001，11（1）：46.