勃起功能障礙治療的昨天、今天、明天

牟春帆

男性勃起功能障礙（ED），是長期困繞人類的最大問題，由于僅僅人類才有的交媾的特點，可以認為勃起功能障礙（ED）是整個人類進化歷史中一直存在的問題，ED的治療方法可能和人類本身的歷史一樣悠久。據文獻報道，40歲以上男性約50%均受到ED的困擾，ED 看似并不影響人類壽命，但是患者正常性欲得不到滿足，或多或少會受到性伴侶的嘲諷，容易產生沮喪，自卑心理，影響夫妻關系，嚴重影響患者生活質量。隨著人們生活水平的提高，對生活質量要求越來越高，隨著人們性觀念的改變，ED患者就醫的要求越來越迫切。

回望歷史，遠古時代無論東西方人們對于ED產生的機理，甚至陰莖勃起的生理機制都不明了。中國古代將ED籠統歸于“腎虧”一類，由于認為進食雄性動物生殖器，可以補“腎”，幾千年來為了治療ED吃掉了不少“牛鞭、虎鞭、鹿鞭“等，并使用“肉從蓉、鹿茸”等多種中藥，遺憾的是，雖然有的中藥有一定的療效，但是達不到患者期望值。無法幫助患者治愈疾病。

在古代，西方對ED的機制也認識不清，到了19世紀有人提出ED是內分泌原因所致，而后出現了性心理學說，其支持者堅定認為ED源于心因本生。同一時期人們也注意到患者存在器質性改變。1878年Thomas Curling發表論文首先將糖尿病和ED聯系起來。Wolbarst分析了300例ED，發現87%的人后尿道有病理學變化。雖然如此一直到20世紀中后期，主流意見仍然認為絕大部分ED屬于心因性，只有少部分屬于器質性病變。在此期間的治療主要采用心理治療，曾廣泛口服育賓亨類要物，這類藥物屬于生物堿。如今回頭來看，其療效等同于安慰劑。20世紀60年代出現了在海綿體內置入假體的療法。并延用至今，適用于嚴重器質性病變，患者強烈要求的病例，由于顯而易見的原因該療法只是3線治療方法。1982年，Virag和Brindly又分別發現了海綿體內注射有效的藥物，嬰粟堿和酚妥拉明，等幾種血管活性藥物。但是由于劇烈疼痛，和出現陰莖硬節等一系列問題，至今也只作為2線療法。還有負壓裝置，外科手術等方法。但是在PDE-5抑制劑西地那非出現之前，一直沒有非常滿意的療法。

近20年來，陰莖組織超微結構和勃起生理以及分子生物學機制取得突破性進展。對于勃起的生理機制和ED病理的認識越來越深入。發現ED多數為器質性，多為糖尿病、高血壓等許多疾病的伴隨癥狀，甚至是首發癥狀。在治療方面，1998年3月美國FDA批準輝瑞公司的首個PDE-5抑制劑西地那非上市銷售，為ED的治療帶來革命性突破。枸櫞酸西地那非，號稱人類等待了4000年的“藍色精靈”，以其服用方便，效果肯定，安全可靠等優點，受到醫生的肯定和ED病人的歡迎。PDE-5抑制劑在治療方面的突出表現在于（相對于以前的治療方法）：首先有效率高達85%，其次不良反應少，第3安全性好，第4隱私性好。不僅僅是對于心因性ED患者，對于輕中度器質性患者也有較好療效。以往認為是非常難以治療的合并糖尿病、高血壓、抑郁癥等疾病的患者服用PDE-5抑制劑也有相當比例的恢復和改善。由于療效確切，深受歡迎，成本不到2元的西地那非，目前市價120元以上。巨大利潤刺激藥廠巨額投入，近幾年，德國拜耳公司艾力達，英國禮來公司希愛力紛紛上市。未來更多新型PDE-5抑制劑相信會給患者帶來福音。目前，以口服各種PDE-5抑制劑作為一線治療，對于無效患者使用負壓裝置，或者海綿體血管活性要物注射，或者經尿道給以血管活性藥物。不良反應包括疼痛、陰莖青瘀、海綿體硬結纖維化等，形成2線治療。對于嚴重器質性患者采用海綿體假體置入，近年由于科技進步采用新型假體，治療效果，患者滿意程度較前明顯提高，屬于3線治療。

目前存在的問題是雖然較前有突破性進展，但是對于老年性，糖尿病，神經損傷性ED治療效果仍然不令人滿意。特別是糖尿病目前呈現爆發態勢，受糖尿病ED困擾的患者人數眾多，目前是治療的熱點。

展望未來，基因治療和干細胞治療是兩個新的發展方向。基因治療即利用載體將基因材料通過轉染到體外細胞或是體內細胞內，進而改變細胞內的基因及蛋白的表達，矯正細胞內不正常的生理功能，達到治療疾病的目的。其治療ED的優勢在于可以直接對海綿體注射，方便，簡單；海綿體平滑肌的血液流速相對緩慢使得基因能長時間停留；對某種基因針對性強；不良反應少。目前，基因治療在動物實驗階段取得很大進展，其中hSlo（Ca敏感性、K通道）正在進行Ⅰ期臨床試驗，表現出來較好的安全性，但是長期療效尤待觀察。

干細胞是一類具有自我更新并能向多種組織細胞分化的細胞。干細胞移植多用于組織損傷的治療，取得突破性進展。但是治療ED的研究為數不多，且還處于動物實驗階段，但是它開辟了ED治療的新理念。

介于目前在ED治療方面取得的巨大進步，和醫學科技的快速發展。我們完全可以相信ED將不再是困擾人類的難題。

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