當前城鎮職工醫保基金繳費中存在的問題及稽核方法

田志榕

摘要：在現行醫保制度下，由于醫保繳費與待遇之間沒有體現相關性，以及參保單位對繳費基數計算的不準確，所以城鎮職工基本醫療保險繳費中出現了少繳漏繳等問題。加強醫保繳費稽核是保證醫保基金按時足額征繳的有力保障。

關鍵詞：醫保繳費基數；職工工資總額；稽核

據統計，截至2011年年底，中國基本醫保覆蓋率已超過95%，中國的全民醫保織起了世界上最大的一張基本醫療保障網。城鎮職工基本醫療保險作為全民醫保的重要組成部分，在這張醫療保障網中起到了至關重要的作用，同時城鎮職工基本醫療保險也是我國醫保制度建立以來開展最早的險種，各種制度運行相對比較成熟，但在運行過程中還是暴露出一些問題，如醫保費的欠繳及漏繳等。本文主要從城鎮職工基本醫療保險基金繳費中存在的一些問題及繳費稽核的角度提一些個人的看法和建議。

一、城鎮職工醫保基金繳費原則

《國務院關于建立制度的決定》（國發[1998]44號）規定：“基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。”根據這一原則，各地分別制定出具體的繳費管理辦法，一般繳費標準為：用人單位以上年度本單位職工工資總額為基數按6%繳納；職工個人以本人上年度工資總額為基數按2%繳納，由用人單位代為扣繳。退休人員不繳納基本醫保費。職工工資總額按國家統計局統計口徑計算。繳費標準不得低于上年度全市在崗職工平均工資的60%，低于60%的以60%為繳費基數；高于300%的部分免繳醫療保險費。

根據國家統計局的相關規定，工資總額由下列六個部分組成。

（1）計時工資。

（2）計件工資。

（3）獎金。

（4）津貼和補貼。

（5）加班加點工資。

（6）特殊情況下支付的工資。

工資總額不包括以下項目：（1）根據國務院發布的相關規定頒發的發明創造獎與自然科學獎、科學技術進步獎和支付的合理化建議和技術改進獎及支付給運動員、教練員的獎金；（2）有關勞動保險和職工福利方面的各項費用；（3）有關離休、退休、退職人員待遇的各項支出；（4）勞動保護的各項支出；（5）稿費、講課費及其他專門工作報酬；（6）出差伙食補助費、誤餐補助、調動工作的旅費和安家費；（7）對自帶工具和牲畜來企業工作職工所支付的工具與牲畜等的補償費用；（8）實行租賃經營單位的承租人的風險性補償收入；（9）對購買本企業股票及其債券的職工所支付的股息（包括股金分紅）和利息；（10）勞動合同制職工解除勞動合同時由企業支付的醫療補助費及生活補助費等；（11）因錄用臨時工而在工資之外向提供勞動力單位支付的手續費或管理費；（12）支付給家庭工人的加工費及其按加工訂貨辦法支付給承包單位的發包費用；（13）支付給參加企業勞動的在校學生的補貼；（14）計劃生育獨生子女補貼。

二、城鎮職工醫保基金繳費中存在的問題

1.企業財務核算不規范，不能準確核算上年度職工工資總額。一方面，由于城鎮職工基本醫療保險費的繳納是以職工工資總額為依據，是否能準確在核算職工工資總額對繳費十分重要。但是，由于一些企業，尤其是很多的中小企業的財務核算制度不是很健全，對職工工資的核算也不夠規范，有的企業職工工資以現金或實物形式發放，更是增加了核算職工工資總額的難度，到最后一些企業干脆以政府公布的職工平均工資標準或其60%直接作為本單位的職工工資總額計算標準，造成醫保費繳納數據的嚴重失實，而在這一過程中很多單位少繳了醫保費，造成了城鎮職工基本醫療保險基金的流失。另一方面，由于國家統計局公布的職工工資總額計算口徑與企業會計制度中職工薪酬的核算口徑不是完全一致，企業在計算醫保繳費基數時還要參照國家統計局的標準對企業財務核算的職工薪酬數據進行調整，無形中加大了計算的難度。例如，企業會計制度中對職工福利支出是納入職工薪酬科目核算的，但職工福利支出卻不包含在國家統計局公布的職工工資總額范圍內，所以企業在計算繳費基數時要作相應的調整。

2.企業提供虛假財務帳表，故意降低職工工資總額。由于在現行醫保制度下，醫保繳費與待遇之間沒有體現相關性。在享受醫療保險待遇方面，對同一制度內所有參保人群來說是平等的，醫療費用的報銷比例都是一樣的，并不因繳費的多少而出現待遇上的差別。這一點在目前的醫保制度下很難發生改變，因為我國的醫保制度要體現社會統籌、服務大眾的宗旨，所以社會醫療保險不可能做到商業保險那樣精確的計算，實現權利與義務的完全對等。這在一定程度上會降低參保單位的繳費積極性，特別是工資水平高的參保單位意見會比較大，認為自己承擔了更重的繳費責任。于是一些企業便通過編制虛假財務帳表等方式，人為地降低職工工資總額，從而達到少繳醫保費的目的，造成了醫保基金的流失。

三、城鎮職工醫保繳費稽核的思路與方法

針對城鎮職工基本醫保繳費中存在的上述問題，為了保證醫保費的按時足額征繳，從而保證廣大城鎮職工正常享受醫保待遇，加大醫保繳費稽核的力度非常有必要。

根據《社會保險稽核辦法》的規定，醫療保險稽核可采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式進行。醫保經辦機構對參保單位的繳費情況應建立定期稽核的機制，同時將在定期稽核過程中發現問題的單位要作為重點稽核對象，增加稽核的次數和力度，對有群眾舉報反映少繳、漏繳醫保費的單位更要集中力量重點稽核。

醫保繳費金額是由職工工資總額和職工人數決定的，所以繳費稽核也應從這兩個方面入手。少報參保人數會使一些人無法享受醫保待遇，所以大部分企業不會在這方面作文章，而只會通過少報職工工資總額來達到少繳醫保費目的。因此，對職工工資總額核定情況的檢查就成為城鎮職工醫保繳費稽核的核心內容。具體應注意檢查以下幾方面內容。

1.參保單位對職工工資總額核算資料是否齊全。醫保經辦機構應要求被稽核單位提供財務報表、統計報表、工資表和相關賬冊、會計憑證等與繳納醫療保險費有關的資料；通過查閱相關賬冊和憑證，判斷繳費單位對職工工資的核算資料是否齊全，資料對職工工資的核算記錄是否完整。

2.參保單位對職工工資的核算數據是否準確。許多繳費單位為了減少費用支出少繳醫保費，將一些工資性質的支出不通過職工工資項目核算，而是直接記入相關的成本或費用，如一些非按月發放的津貼及加班工資等未列入工資總額的計算范圍。醫保基金稽核人員應對參保單位生產成本及管理費用等科目的賬冊及報表進行核對，發現未列入職工工資總額的工資性支出，應要求參保單位對工資總額作出相應的調整并補繳相應的醫保費。

3.參保單位是否存在非貨幣性工資支出問題。隨著市場機制的建立和企業管理制度的不斷升級，工資支付的形式也越來越多樣化和復雜化，如一些企業對部分高管人員發放股權工資，還有的企業以生產的產品作為工資發放給員工，這些非貨幣性質工資的貨幣價值具有較大的不確定性。在醫保繳費稽核過程中，要對這些形式的工資選擇合理的記價標準，盡量準確地測算出其價值，從而為核定醫保繳費基數提供可靠的依據。

通過繳費稽核可以及時發現參保單位申報的繳費基數是否準確，對少報、漏報的現象及時提出整改調整意見并要求其補繳相關醫保費，對逾期仍不繳納的，按《社會保險費征繳暫行條例》規定，除需補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，還要按日加收千分之二的滯納金。

城鎮職工基本醫療保險制度的建立為廣大城鎮職工提供了可靠的醫療保障，醫保基金的足額繳納更是實現這一保障的關鍵環節。醫保繳費過程中存在的種種問題只能通過不斷完善制度和提高廣大參保人群的認識水平逐漸解決，不可能一蹴而就。在這個逐步完善的過程中，我們只有通過加強繳費稽核來保證醫保費的足額征繳，從而保證廣大參保人群能夠享受到充分的醫療保障。

（作者單位：衡水市醫療保險基金管理中心）