無癥狀心梗預防：4大注意 治療：5大要領

王黎生

有一種心肌梗死，稱為無癥狀心梗，又稱無痛性心梗，患者發作前或發作時，可能沒有心絞痛的典型癥狀（如劇烈心痛、不敢活動、大汗淋漓、瀕死般恐懼感等），或僅有輕微胸悶、不適，甚至平時從無心臟病的病史。

不過，沒有癥狀其實是假象，并非不存在，只是沒發現，別看它平時不露聲色，出手就是殺招！無癥狀心梗一旦發作，后果便可能十分嚴重，甚至可能引發猝死！

預防：四大注意

無痛性心梗更加險惡，更加隱蔽，更讓人膽寒，卻又容易被忽略，值得關注。

麻痹大意要不得 無痛性心梗尤其青睞工作忙、應酬多、無暇體檢的中年人，因為這些人對自身短暫的胸痛不適，根本不放在心上，咬咬牙，挺一挺就過去了，可能還覺得這樣夠堅強，夠男人，完全沒有想到后面隱藏的巨大風險。其實，如果及時體檢，冠心病、心肌供血不足的危險可能早就會被發現，隱患也可以盡早排除。這也是中老年人需要定期體檢的原因，如果都要等到癥狀明顯才去醫院，有時就晚了。

老人可能不敏感 對老人而言，“無癥狀”有時并非真的無癥狀，而是他們對疼痛等的感受能力下降，尤其患有多種疾病的老人，敏感性更差，如糖尿病患者發生心肌梗死時，因其心臟神經異常退化，有40%感覺不到胸痛；腦動脈硬化老人，腦循環障礙、缺血缺氧、感覺遲鈍，對疼痛反應也會減低。可能心肌已經大面積壞死了還沒有感覺，危險至極！

聲東擊西玩騙術 有的心梗患者并非全無疼痛，只是痛不在胸骨后心前區，而是放射到頭面部、腹部或四肢，讓人以為是“牙疼”、“咽喉疼”、“胃腸痛或肢體痛”，用異位疼痛的假象掩蓋心絞痛真面目，醫生如不仔細，也可能誤診漏診。

缺少循環更嚴重 研究證實，人類心臟冠狀動脈間存在廣泛潛在的吻合血管，平時并不使用。當發生心肌缺血和壓力差時才開放這些通道，即稱為側支循環，對挽救梗死的心肌起著重要作用。平時反復發生缺血的人，側支循環就多些，嚴重梗死時，對缺血的耐受力會更強些；而無痛性心梗患者因平時發作少或輕，側支循環缺乏，一旦嚴重梗死發生，情況就會更加致命。這就是無癥狀心梗更易猝死的原因之一。

治療：五大要領

無痛心梗的治療原則和方法與一般心肌梗死大致相似。但老年患者機體各系統均有較大改變，治療上有很多特殊性，臨床應注意以下問題——

1.吸氧 老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧顯得更為重要。通常采用鼻導管法持續低流量吸氧（1～2升/分），注意必須確保吸氧鼻導管的通暢；對于呼吸頻率快，張口呼吸者，鼻導管法給氧不能保證氧氣的有效吸入，此時可選用面罩法，氧濃度以40%為宜。合并腦血管意外者，常有呼吸功能障礙，單純自鼻導管或面罩吸氧常難以糾正嚴重的低氧血癥，此時應考慮進行氣管內插管，用呼吸機輔助通氣。

2.鎮靜止痛藥 對有呼吸功能障礙、意識不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并腦血管意外的患者，嗎啡、哌替啶（度冷丁）及強鎮靜劑（如巴比妥類藥物，氯丙嗪）等應禁用。因為這些藥物可引起呼吸抑制，加重低氧血癥，使心肌、腦缺氧進一步加劇，甚至小劑量亦有誘發呼吸功能衰竭的可能。如患者極度恐懼、譫語、狂躁不安或出現精神癥狀，可在嚴密觀察監護下，給予小劑量地西泮（安定）2.5～5毫克肌內注射。常選水合氯醛10～15毫升加生理鹽水20毫升保留灌腸。一旦出現呼吸抑制，應立即給予呼吸興奮劑并進行輔助呼吸。

3.個體化原則 老年心肌梗死患者的特點是冠狀動脈病變的分支多，梗死范圍大，心力衰竭、心源性休克等并發癥較多，且常有肺、腦、腎等多系統病變，病死率較高。因此在選擇溶栓治療、介入治療、抗凝治療及應用正性肌力藥物時均應慎重考慮。根據每個患者的具體情況慎重選用，以免出現不良反應。

4.重視血糖控制 由于無痛性心梗中糖尿病患者較多，糖尿病患者發生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隱性糖尿病顯現，因此必須嚴密觀察，預防酮癥酸中毒。對策有5條——

（1）合理應用胰島素。最好靜脈內應用胰島素，最大優點是可在短時間內根據血糖和尿糖調節單位時間內所用胰島素劑量。血糖控制在8.0～10.0 毫摩爾/升為宜，避免發生低血糖。

（2）加大極化液內的胰島素用量，并將10%葡萄糖液改為5%葡萄糖液。

（3）在心肌梗死急性期過后，且患者無確切靜脈途徑給藥的指征，可將胰島素改為分次皮下注射，三餐前應查尿糖，并做好記錄，以利觀察尿糖水平與所用胰島素劑量的關系，根據血、尿糖水平調節胰島素用量。

（4）病程超過4～6周以后可改為精蛋白鋅胰島素皮下注射。

（5）不宜應用兩類口服降糖藥。磺脲類藥物（如格列本脲）導致心肌耗氧量增加，心肌梗死范圍擴大，誘發心律失常；雙胍類藥物（如二甲雙胍）在機體缺氧時，可引起乳酸酸中毒。這兩類藥都不要使用。

5.重視其他并發癥處理 心肌梗死可出現心力衰竭、休克、心律失常、心臟破裂、心室室壁瘤、血栓形成與栓塞等并發癥。作為醫生，要根據每個患者的具體情況，因時因地制宜地給予相應治療。