鼻內窺鏡下中鼻道開窗術治療霉菌性上頜竇炎臨床分析

韓振強

[摘要] 目的 探討單純經中鼻道開窗治療霉菌性上頜竇炎的效果。 方法 回顧性分析本院最近3年單純經鼻內窺鏡中鼻道開窗術對21例霉菌性上頜竇炎的治療。 結果 本組霉菌性上頜竇炎在鼻內窺鏡下配合電動吸切系統經中鼻道開窗術治療，未經其他進路配合即可徹底清除上頜竇內霉菌團塊，患者恢復效果好，經半年隨訪無復發。 結論 在當前先進內窺鏡及電動吸切系統配合下，對霉菌性上頜竇炎僅需施行中鼻道開窗術就可以徹底清除病變，無需聯合進路而增加患者創傷。

[關鍵詞] 曲霉菌病；上頜竇炎；內窺鏡手術

[中圖分類號] R765.4+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0139-02

近年來，隨著檢查手段的提高，霉菌性上頜竇炎的確診率明顯提高。鼻內窺鏡的出現，特別是配合電動吸切系統，能夠更少地損傷鼻竇黏膜而準確徹底清除病變。我院通過鼻內窺鏡下中鼻道開窗術治療21例非侵襲性霉菌性上頜竇炎，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年1月～2010年1月霉菌性上頜竇炎21例，男8例，女13例；年齡33～78歲，平均52.7歲。病程1個月～8年。其中鼻涕帶血9例，單側頭面部脹感14例，中鼻道內有干酪樣物6例，中鼻道內有膿性物8例，中鼻道有息肉樣變或鉤突肥大12例，下鼻甲肥大8例，鼻中隔偏曲4例，鼻腔未見明顯異常3例，均為單側上頜竇發病，全部病例均作CT檢查。術后均經病理確診。

1.2 手術方法

常規消毒、局部麻醉，在鼻內鏡下先行肥大中鼻甲外側部分切除或鼻中隔矯正，摘除中鼻道息肉樣變，切除鉤突、篩泡，盡量擴大上頜竇自然口約2.0 cm×2.0 cm大小。徹底清除竇內灰白色或灰褐色的不規則霉菌團塊、干酪樣物質及黏、膿性分泌物，對于上頜竇前下角的霉菌團塊，在70°內窺鏡下用120°電動吸切頭及自制120°及160°彎頭吸引管清理干凈。如果70°內窺鏡看不到，可以將竇口向前下擴大，但要注意勿損傷鼻淚管。如果團塊堅硬可用120°咬鉗夾碎或用120°彎頭吸引管壓碎清理。用生理鹽水沖洗竇腔。竇腔干凈后，沖入碘伏。中鼻道填塞藻酸鈣敷料，48 h取出。將取出標本送病理。術后常規抗生素治療5 d，每日在鼻內鏡下反復清理鼻腔及上頜竇竇口，并用高滲生理鹽水沖洗鼻腔及上頜竇腔。出院后每周一次清理，并每日用高滲生理鹽水沖洗鼻腔，4～6周后每2周清理一次，連續3個月。

2 結果

手術后6個月隨訪按照海口標準進行評定[1]，經內窺鏡檢查上頜竇口及竇腔，如表1結果，全部患者達到治愈及好轉，術腔恢復好，隨訪半年無霉菌復發。

3 討論

曲霉菌是霉菌性鼻竇炎中最常見的致病真菌，是一種條件致病菌，在本組病例中，多數病例有著中鼻甲、鉤突水腫、息肉樣變、鼻中隔偏曲等引起鼻腔鼻竇引流通道狹窄或阻塞的鼻腔解剖異常，這些結構的異常導致鼻竇通氣功能障礙，鼻竇內環境改變，鼻竇出現炎癥或真菌生長。霉菌性感染可發生于任何副鼻竇，但多發生在上頜竇或同時發生在上頜竇與篩竇或單發于蝶竇，多累及單側。鼻竇霉菌病可分為侵襲型和非侵襲型，本組患者均為非侵襲型霉菌性上頜竇炎。霉菌性上頜竇炎在癥狀與體征上沒有很明顯的特點，易與慢性鼻竇炎、鼻竇囊腫、鼻腔腫瘤相混淆，典型的霉菌性上頜竇炎的CT特征是單竇發病、上頜竇壁骨質破壞或增生硬化、竇腔內有鈣化斑，結合患者有膿血性鼻涕的病史，即可獲得明確診斷。在本組病例中，全部病例都是根據CT初步診斷，術后病理再次確診。

手術徹底清除病灶是治療霉菌性上頜竇炎的主要手段[2]。手術原則是擴大上頜竇口，恢復患竇的通氣和引流，徹底去除竇內一切內容物，并保留黏膜。按照功能性內窺鏡鼻竇手術的原理，竇內黏膜形態和功能的恢復是治愈鼻竇炎的基本條件[3]。而術后復診，保障鼻腔竇腔黏膜恢復及竇口開放及竇內干凈是提高臨床治愈必不可少的[4]。全身抗真菌藥物對療效影響不大[5]，以往的上頜竇根治術雖然能清楚暴露術野，徹底切除病變，但卻將竇腔黏膜破壞，竇內纖維組織增生、竇腔縮小甚至完全閉塞、上頜竇骨質增生，需重新修復黏膜[6]，纖毛的活性很難再建立。且手術損傷大，術后面部腫脹，患者有較長時間面部麻木，甚至有口瘺形成等多種并發癥，嚴重影響生活質量，而且不能處理竇口鼻道復合體及鼻中隔病變。隨著鼻內鏡技術和技能不斷改善，越來越多的人開始采用不同的方法治療霉菌性上頜竇炎，迄今為止報道最多為經中鼻道開窗聯合下鼻道開窗術，或中鼻道開窗聯合上頜竇前壁開窗術等雙進路治療霉菌性上頜竇炎。采用雙進路主要是為了能在術中清理干凈竇腔內霉菌團塊，這樣既增加了患者痛苦，又人為地破壞了竇腔黏膜結構。本人認為不值得提倡，應該僅限于個別病例，比如角度鏡無法窺見或復發和頑固性霉菌性上頜竇炎需要反復竇腔沖洗者，可從下鼻道開窗執行。有了先進的電動吸切系統以后，清理竇腔死角霉菌團塊已不是難題。本組21例病例均通過中鼻道開窗術進路，在70°內窺鏡下配合120°吸切頭和自制彎頭吸引管及120°彎咬鉗，完全可以清除干凈霉菌團塊，最大限度保存了竇腔黏膜，獲得滿意效果。本人認為只要上頜竇口開放足夠，徹底清除病灶，保證上頜竇口足夠通氣，保證竇腔黏膜完整，即使有少許的霉菌殘留也會自動排出。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會、《中華耳鼻咽喉科雜志》編輯委員會. 慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997年，海口）[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

[2] 張艷紅，楊新明. 鼻腔鼻竇真菌感染46例報道[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6（1）：48-49.

[3] Klossek JM，Serrano E，Peloquin L，et al. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses[J]. Laryngoscope，1997，107（1）：112-117.

[4] 韓德民. 鼻內窺鏡外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2001：210.

[5] 李永奇. 真菌性鼻竇炎的診療進展[J]. 國外醫學：耳鼻咽喉科學分冊，2003，27（3）：162-166，189.

[6] 許庚，李源. 內窺鏡鼻竇外科學[M]. 廣州：暨南大學出版社，1994：1-15.

（收稿日期：2013-01-23）