保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌手術效果觀察

黃小娥 劉麗

[摘要] 目的 探討與分析保留胸前神經（ATN）和肋間臂神經（ICBN）在乳腺癌手術的臨床意義。 方法 選取2010年1月～2012年1月來我院就診的90例乳腺癌患者為研究對象，將其分為兩組，對照組不保留ATN和ICBN，研究組保留ATN和ICBN，比較兩組術中與術后情況。 結果 兩組手術時間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后6個月均無一例復發。研究組上肢水腫發生率為4.4%，對照組則為22.22%，比較具有統計學意義（P < 0.05）。研究組術后上臂運動障礙發生率為4.4%，對照組則為31.1%，差異有統計學意義（P < 0.01）。研究組術后感覺異常發生率為6.7%，對照組則為42.2%，比較具有統計學意義（P < 0.01）。研究組重度胸大肌萎縮發生率為2.2%，對照組則為37.8%，經比較有統計學意義（P < 0.01）。 結論 對乳腺癌手術患者保留ATN和ICBN，可降低上肢水腫、上臂運動障礙、感覺異常及胸大肌萎縮的發生，利于患者的恢復，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 胸前神經；肋間臂神經；乳腺癌手術；保留

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0121-03

乳腺癌是女性患者常見的惡性腫瘤，其發病率呈上升趨勢，且越來越年輕化[1]。胸前神經的保留與患者術后胸大肌萎縮的發生密切相關，而肋間臂神經的保留則與患者術后感覺異常密切相關。為了探討保留胸前神經（ATN）和肋間臂神經（ICBN）的乳腺癌手術的臨床療效，本文對我院90例可手術乳腺癌患者均予以改良根治術進行治療，并根據其是否保留ATN和ICBN將其分為兩組，對兩組的臨床結果進行統計分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年1月～2012年1月來我院就診的90例乳腺癌患者為研究對象，均為女性，均在乳房切除后加行腋窩淋巴結清掃術。其中年齡（42.8±5.9）歲；腫瘤大小（2.1±0.3）cm；身高（168.7±5.9）cm；左側腫瘤54例，右側腫瘤36例；TNM分期：I期60例，II期30例；腫瘤部位：內上象限25例，外上象限31例，內下象限19例，外下象限15例；病理類型：黏液腺癌17例，浸潤性小葉癌27例，浸潤性導管癌46例。根據其是否保留ATN和ICBN將其分為對照組與研究組兩組，對照組（n = 45）不保留ATN和ICBN，研究組（n = 45）保留ATN和ICBN，兩組患者的年齡、腫瘤大小及病情等一般資料經比較，均無統計學差異（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術方法

采用橫斜切口，外側至背闊肌前緣腋窩下5cm處，內側至第4 肋間胸骨旁，若腫瘤位于內上象限或內下象限，則采用彎月形切口。研究組：待皮瓣游離后，切除乳腺腺體、脂肪與胸大肌表層筋膜至腋窩，將胸大肌向上、向內提拉，顯露胸小肌，將鎖骨下淋巴結、腋窩淋巴結及胸大小肌間淋巴結進行清掃，清掃時需將胸肩峰動脈胸肌支以及其伴行的胸前神經內側支（ 胸內側神經）進行保留， 同時對胸前神經外側支（ 胸外側神經） 進行保留。腋窩進入后，先將腋靜脈周圍的脂肪及淋巴結組織進行清掃，再沿胸壁至第二、三肋間進行自上而下的清掃。ICBN位于前側胸壁交界處，從前鋸肌與肋間肌中穿出，與胸長神經相垂直，直徑大小約為2 mm。沿著此神經自內而外對其淺面的軟組織進行仔細解剖，并在其深面將淋巴結與脂肪組織進行切除。對照組待皮瓣游離后，將胸大肌牽開，胸小肌切斷，將鎖骨下淋巴結、腋窩淋巴結及胸大小肌間淋巴結進行清掃時，無需將胸內側神經、胸外側神經及ICBN進行保留，其余操作方法與研究組相同。

1.3觀察指標

記錄兩組患者術中情況，如淋巴結清除數目、術中出血量及手術時間。觀察兩組患者術后6個月的情況，如上肢水腫情況、上臂運動障礙、感覺異常、胸大肌萎縮、術后并發癥發生率等情況。其中感覺異常為詢問患者患側腋部與上臂內側的感覺，并用針尖與棉簽檢查上臂內側皮膚感覺時，與健側相比，將上臂內側疼痛、麻木、蟻行感、燒灼感或疼痛等癥狀結合檢查結果，若感覺證實有缺失或減退則作為感覺異常[2]。胸大肌萎縮： B超檢查胸大肌厚度縮至自身健側胸大肌的66.7%者為輕度胸大肌萎縮，B超檢查胸大肌厚度縮至自身健側胸大肌的33.3%以下者為重度胸大肌萎縮。

1.4統計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統計分析處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術中情況比較

研究組的淋巴結清除數目及術中出血量與對照組相比，無統計學差異（t=1.609、1.668，均P > 0.05）。研究組的手術時間為（82.5±13.1）min，對照組則為（68.9±11.2）min，兩組手術時間比較具有統計學差異（t=5.293，P < 0.05）。見表2。

2.2術后情況比較

兩組患者術后6個月均無一例復發。對照組術后發生并發癥5例（11.1%），研究組術后發生并發癥4例（8.9%），無統計學意義（χ2=0.123，P > 0.05）。研究組上肢水腫發生率為4.4%（2/45），對照組則為22.2%（10/45），兩組比較，具有統計學意義（χ2=6.154，P < 0.05）。研究組術后上臂運動障礙發生率為4.4%（2/45），對照組則為31.1%（14/45），兩組比較，具有統計學意義（χ2=10.946，P < 0.01）。研究組術后感覺異常發生率為6.7%（3/45），對照組則為42.2%（19/45），兩組比較，具有統計學意義（χ2=15.401，P < 0.01）。研究組輕度胸大肌萎縮發生率為17.8%（8/45），對照組則為22.2%（10/45），無統計學意義（χ2=0.278，P > 0.05）。研究組重度胸大肌萎縮發生率為2.2%（1/45），對照組則為37.8%（17/45），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=17.778，P < 0.01）。見表3。

3討論

3.1胸前神經（ ATN ）的解剖

ATN分為胸前神經內側支、胸前神經外側支，主要支配胸大、小肌的神經。胸前神經內側支起源于臂叢外側束，跨過腋靜脈前方，在胸小肌內側經過胸肩峰動脈胸肌支進入到胸大肌深面，故解剖淋巴結時需注意保護。胸前神經外側支起源于臂叢內側束，在自腋靜脈內側經過胸小肌深面往前下走行，因其至胸大肌時會繞過外緣或穿過胸小肌，故在對胸小肌背側淋巴結予以解剖時需注意保護。

3.2 肋間臂神經（ICBN）的解剖

張亞波[3]等人對112例患者行保留ICBN乳腺癌腋清掃術、按保留ICBN不同解剖途徑分為經起始部途徑組（A組）、經腋靜脈下方途徑組（B組）及經背闊肌途徑組（C組）比較三組保留ICBN成功率，結果三組保留ICBN成功率差異有統計學意義（P < 0.05），A組與B組成功率差異無統計學意義（P > 0.05），C組與A及B組成功率差異均有統計學意義（P < 0.05）。表明乳腺癌腋淋巴結清掃術保留ICBN采用經腋靜脈下方和經起始部途徑更安全，且保留ICBN成功率更高。熊秋云[4]的研究也表明，乳腺癌腋淋巴結清掃術保留肋間臂神經采用經起始部途徑和腋靜脈下方途徑解剖ICBN更方便、安全，保留ICBN成功率更高，可明顯減少患者術后患側上臂內側感覺障礙的發生率，有助于提高患者的生活質量。故在對ICBN予以解剖時可優先考慮采用經起始部途徑和腋靜脈下方途徑解剖ICBN。

3.3保留ATN 在乳腺癌保乳術中的意義

因乳腺癌保乳術中保留了胸大、小肌，使得創傷降低、術后外觀與患肢恢復良好。而切除ATN后會導致保留的胸大、小肌出現不同程度的萎縮，故通過對ATN的保護，可有效降低胸大、小肌的萎縮，從而利于患者患肢功能的恢復。張士淮[5]等人通過回顧性分析從2001年1月～2003年12月行乳腺癌改良根治術的46例患者，術后應用肌力測定、B超和肌電圖對胸大肌功能進行檢測的結果。結果在不同分組中肌力測定顯示胸大肌的肌力均為5級，差異無統計學意義。B超和肌電圖檢查在不同分組結果中存在差異。研究表明，對乳腺癌改良根治術后胸大肌功能進行評估，應用肌力測定法不夠精確，用B超和肌電圖能較好地反映胸大肌的功能狀態。提示在乳腺癌改良根治術中有意識地保護ATN的重要性。李獻哲[6]通過回顧10年來乳腺癌行改良根治術497例患者病歷資料，隨訪患者，對保留、切斷/切除和不能肯定是否保留ATN的患側胸大肌進行測量、評價、對比，結果保留ATN 279例，術后3、6、12個月評價胸肌正常；切斷/切除ATN的21例中，術后1年患側胸肌有18例嚴重萎縮，3側輕度萎縮；同時，對不能肯定是否保留ATN的197例患者進行回顧性隨訪，113例發生重度胸肌萎縮。研究表明，乳腺癌手術中保留ATN，可有效減少胸大肌萎縮發生率，改善乳腺癌患者的術后生活質量。本文中研究組重度胸大肌萎縮發生率為2.2%，對照組則為37.8%，經比較具有統計學差異（χ2=17.778，P < 0.01）。另外，研究組的上臂運動障礙常發生率也明顯低于對照組，經比較具有統計學差異（P < 0.01）。結果說明，保留ATN 在乳腺癌保乳術中具有重要的意義，可降低胸大肌萎縮的發生，利于患者術后的恢復。

3.4保留ICBN在乳腺癌保乳術中的意義

ICBN是純感覺神經，主要分布在上臂內側與腋部皮膚處。ICBN因極易受損，使得該神經分布區域的皮膚極易出現感覺障礙。侯俊明[7]等人通過將63例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者分為實驗組（保留ICBN）和對照組（切斷ICBN），隨訪觀察術后患側上臂內側感覺功能，隨訪第1、6、12個月期間未見癌腫復發、轉移，實驗組中，術后患側上臂內側及腋部皮膚感覺正常29例（87.88%），感覺異常4例（12.12%）；而對照組30例患者均有感覺異常。研究表明，在乳腺癌改良根治術中，保留ICBN可明顯減少術后患側上臂內側感覺障礙的發生率，有助于提高患者的生存質量。崔智文[8]研究表明，在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的腋淋巴結清掃術中保留ICBN的術式不影響腋淋巴結清掃效果，不增加手術困難及局部復發、轉移率，可減少患者術后上臂區的皮膚感覺異常、疼痛發生，有利于改善患者術后的生活質量，具有臨床應用價值。范永紅[9]的研究則表明乳腺癌腋淋巴結清掃中保留肋間臂神經可有效減少上臂及腋部感覺異常及疼痛的發生，同時還可減少術后上肢水腫的發生，從而促進術后上肢功能恢復，減少術后心理負擔，提高術后生活質量.本文研究中也表明，研究組的感覺異常發生率為6.7%，明顯低于對照組的42.2%。研究組上肢水腫發生率為4.4%，明顯低于對照組22.22%，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3.5保留ATN和ICBN的可行性分析

鄭桓[10]等人通過選取華北煤炭醫學院附屬醫院腫瘤外科2004年6月～2006年6月99例（其中包括15例保留ICBN失敗者）手術切除的ICBN及周圍組織，采用HE染色方法，觀察切除的神經及周圍組織的病理變化，結果表明，99例手術切除的ICBN中96例（96.97%）在鏡下觀察可見神經細胞完整未受侵犯，神經周圍組織中未見癌組織浸潤.28例伴腋窩淋巴結腫大患者中，3例（10.71%）與神經緊鄰的脈管內可見到癌栓存在。研究表明，病理學觀察結果表明，乳腺癌術中保留ICBN具有可行性.應該提倡并大力推廣保留ICBN的乳腺癌手術。李金茂[11]等人的研究表明，保留ATN及ICBN患者患側腋部及上臂內側皮膚感覺正常占81.1%（648/799），感覺異常18.9% （151/799），且多在2～3個月內恢復，術后3個月胸肌無明顯萎縮，外形良好，患肢負重運動良好；而切斷ATN及ICBN的183例患者僅36例（19.7%）感覺正常，147例（80.3%）有不同程度的感覺異常，主要表現患側腋窩、上臂內側及肩胛下部位的疼痛、麻木、酸脹、蟻行感和燒灼感等，術后3個月患側胸肌不同程度萎縮及上肢活動障礙、功能減退，故乳腺癌手術中保留ATN及ICBN是可行的，可以有效減少患側腋部及上肢感覺異常和胸肌萎縮的發生率，改善乳腺癌患者的術后生活質量。魏源水[12]等人研究表明，保留ATN和ICBN在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治術中是安全可行的，能有效減少患者胸肌萎縮，保留上臂內側及腋窩皮膚感覺功能，提高患者術后生活質量。本文研究組的上肢水腫、上臂運動障礙、感覺異常及胸大肌萎縮情況均明顯優于對照組（P < 0.05 或P <0.01）。雖然研究組的手術時間略長于對照組，但是研究組的術后恢復情況明顯優于對照組，且兩組的術后并發癥發生率無統計學意義（P > 0.05）。另外，兩組均無一例復發。總之，對乳腺癌手術患者保留ATN和ICBN可降低上肢水腫、上臂運動障礙、感覺異常及胸大肌萎縮的發生，利于患者術后的恢復，值得臨床推廣運用。

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（收稿日期：2013-01-23）