癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄應(yīng)用CTA、TCD與DSA的臨床價值評估

范曉東

[摘要] 目的 評估在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（ICASS）診斷中常用的CT血管造影術(shù)（CTA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）及數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）三種檢查的臨床價值。 方法 選擇我院209例臨床擬診為ICASS且接受CTA、TCD及DSA等三種檢查方法的患者，比較三種檢查所發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈病變部位及數(shù)量的差異。 結(jié)果 確診為ICASS患者中DSA陽性率為86.1%（93/108），CTA陽性率為70.9%（122/172），TCD陽性率為67.3%（103/153）（P = 0.029）。其中DSA共檢查416支顱內(nèi)動脈，陽性率為89.2%（371/416）；CTA共檢查562支顱內(nèi)動脈，陽性率為72.6%（408/562）；TCD共檢查539支顱內(nèi)動脈，陽性率為68.5%（369/539）（P = 0.032）。病變部位中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)陽性率DSA為95.4%（209/219）、CTA為69.7%（193/277）、TCD為70.9%（183/258）（P = 0.015）；椎基底動脈系統(tǒng)陽性率為DSA 82.2%（162/197）、CTA 75.4%（215/285）、TCD 66.2%（186/281）（P = 0.001）。 結(jié)論 CTA、TCD檢查方法較DSA檢查方法對ICASS診斷陽性率較低。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動脈狹窄；CT血管造影術(shù)；經(jīng)顱多普勒檢查；數(shù)字減影血管造影術(shù)

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0074-02

臨床上已證實顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要病理基礎(chǔ)，顱內(nèi)動脈狹窄程度不同，其缺血性的臨床癥狀表現(xiàn)也存在差異，因此對有臨床癥狀的顱內(nèi)動脈狹窄，臨床上稱為癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（symptomatic intracranial artery stenosis，ICASS）[1]。目前診斷ICASS的最常見方法主要有CT血管造影術(shù)（CTA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）及數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）等，但這些檢查方法對ICASS的臨床價值仍有爭議[2]。因此本研究回顧性分析ICASS患者的CTA、TCD及DSA臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年10月我科住院的209例臨床擬診ICASS的患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，其中男133例，女76例，平均年齡（56.8±6.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議（1995年）修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受CTA、TCD或DSA三種檢查方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦動脈瘤病史；②存在腦血管畸形病史；③有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病病史。存在高血壓病187例，高脂血癥106例，2型糖尿病141例，吸煙122例和高同型半胱氨酸血癥98例，其中合并兩個危險因素為81例，兩個以上的有128例。臨床表現(xiàn)主要有肢體無力、麻木以及頭暈、眩暈、行走不穩(wěn)等。

1.2 研究方法

1.2.1 DSA檢查 應(yīng)用飛利浦DSA數(shù)字減影機(jī)，從右側(cè)股動脈以Seldinger技術(shù)穿刺插管，進(jìn)入主動脈弓造影，若無頸部血管狹窄，分別行雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、左右側(cè)椎動脈正、側(cè)位檢查，共注入造影劑40～120 mL，曝光至靜脈竇顯示為止，完成選擇性全腦血管造影。

1.2.2 CTA檢查 應(yīng)用西門子多排螺旋CT掃描機(jī)，掃描范圍為主動脈弓上緣至顱頂，非離子型造影劑碘帕醇40mL應(yīng)用生理鹽水稀釋后團(tuán)注，并予以圖像重建。

1.2.3 TCD檢查 應(yīng)用德國EME Companion經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，以2.0 MHz探頭經(jīng)顳窗及枕窗分別檢測顱內(nèi)各血管，包括兩側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈和基底動脈等，記錄其血流方向、血流速度、頻譜形態(tài)及脈動指數(shù)等參數(shù)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

DSA以及CTA的顱內(nèi)血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)（NASCET方法），共分為4級：Ⅰ級（輕度狹窄）10%～29%；Ⅱ級（中度狹窄）30%～69%；Ⅲ級（重度狹窄）70%～99%；Ⅳ級（完全閉塞）100%。

TCD的顱內(nèi)血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國內(nèi)研究者總結(jié)的血流速度及PI、RI的正常參考值[3]：①狹窄，表現(xiàn)為節(jié)段性血流速度增加明顯，遠(yuǎn)端血流速度降低，存在側(cè)支循環(huán)血流；頻譜顯示充填伴湍流，可聞及噪音或血管雜音。②閉塞，血流信號消失，近心端血流速度減低顯著，側(cè)支循環(huán)存在血流信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行分析。計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗。CTA與DSA以及TCD與DSA檢查方法比較運用符合二項分布的兩樣本率比較方法。P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽性率的比較

確診為ICASS患者中DSA陽性率為86.1%（93/108），CTA陽性率為70.9%（122/172），TCD陽性率為67.3%（103/153）（P=0.029）。其中DSA共檢查416支顱內(nèi)動脈，陽性率為89.2%（371/416）；CTA共檢查562支顱內(nèi)動脈，陽性率為72.6%（408/562）；TCD共檢查539支顱內(nèi)動脈，陽性率為68.5%（369/539）（P = 0.032），見表1。

CTA與TCD兩種檢查方法比較，病例陽性率及動脈陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（μ=3.754，P = 0.074及μ=3.629，P = 0.081）。

2.2 病變部位比例的比較

病變部位中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)陽性率DSA為95.4%（209/219）、CTA為69.7%（193/277）、TCD為70.9%（183/258）（P = 0.015）；椎基底動脈系統(tǒng)陽性率為DSA為82.2%（162/197）、CTA為75.4%（215/285）、TCD為66.2%（186/281）（P = 0.001），見表2。

CTA與TCD兩種檢查方法比較，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（μ=3.327，P = 0.098及μ=4.082，P = 0.052）。

3討論

臨床病理學(xué)研究證實，顱內(nèi)動脈狹窄是導(dǎo)致腦缺血性腦血管事件發(fā)作的最主要原因之一[1]。目前臨床上對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（ICASS）治療仍然以內(nèi)科治療為主，但是在嚴(yán)格的內(nèi)科治療下其臨床療效仍然不理想，ICASS所致的卒中發(fā)生率仍然較高[4]。近年來提出對于ICASS患者應(yīng)該實現(xiàn)早期診斷、早期治療，進(jìn)而能有效降低缺血性卒中的發(fā)生[5]。臨床上目前公認(rèn)DSA是診斷ICASS的金標(biāo)準(zhǔn)，也是介入治療術(shù)前的重要的評價標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。

DSA檢查的主要優(yōu)點在于能早期診斷顱內(nèi)動脈的狹窄部位及程度，顱內(nèi)動脈各級分支顯示清晰，能詳細(xì)評估犯罪血管的狹窄與閉塞程度，明確病灶的供血動脈以及引流靜脈，進(jìn)而分析血流動力學(xué)的改變，因此DSA能夠為血管內(nèi)介入治療或血管外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖證據(jù)[6]。然而DSA屬于侵入性檢查方法，臨床操作技巧及相關(guān)設(shè)備要求較高，同時醫(yī)療費用較高，因而患者的依從性較差，不適宜大量篩選早期ICASS患者，因而不能作為臨床常規(guī)檢查項目。CTA是一種基于CT技術(shù)的血管檢查方法，能無創(chuàng)、快速地顯示顱內(nèi)動脈的三維空間結(jié)構(gòu)。CTA主要優(yōu)點在于對顱內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)和病變部位做到細(xì)微觀察，直觀地顯示顱內(nèi)血管的管腔內(nèi)部形態(tài)以及狹窄程度，但由于是血管塑性技術(shù)，因而對于分析血流動力學(xué)的特征不足，鑒別重度狹窄與閉塞不利[7]。TCD是通過超聲波頻譜技術(shù)測量顱內(nèi)血管內(nèi)的血流速度，進(jìn)而了解顱內(nèi)血管血流動力學(xué)的變化，因此可以間接反映顱內(nèi)血管內(nèi)壁情況。TCD主要優(yōu)點在于其無創(chuàng)、相對簡單、價格低廉，因此目前已廣泛應(yīng)用于臨床，可作為對ICASS的篩查檢查。但目前臨床上缺乏公認(rèn)的顱內(nèi)血管狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此也存在局限性[4]。

上述三種檢查方法對于ICASS的臨床價值國內(nèi)外已有部分研究報告，但是仍存有爭議，故本研究通過回顧性分析我院住院治療ICASS患者的臨床資料，以了解上述三種檢查方法的診斷價值。

結(jié)果顯示，DSA在診斷ICASS患者的陽性率、顱內(nèi)動脈狹窄的陽性率以及顱內(nèi)動脈病變部位方面，臨床價值最突出，均顯著優(yōu)于CTA以及TCD兩種檢查方法。而CTA與TCD兩種檢查方法比較，其在判斷患者以及顱內(nèi)動脈狹窄的陽性率無顯著差異，同時在判斷顱內(nèi)動脈病變部位差異上也無明顯差異。因此本研究認(rèn)為對于ICASS患者，在條件允許情況下應(yīng)予以DSA檢查以明確診斷，但是在不具備DSA檢查或患者拒絕的條件下，可予以CTA或TCD兩種檢查方法，以便早期評價血管病變情況，制訂相應(yīng)的治療方案，防止新的缺血性腦血管事件發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Nahab F，Lynn MJ，Kasner SE，et al. Risk factors associated with major cerebrovascular complications after intraeranial stenting[J]. Neurology，2009，72（23）：2014-2019.

[2] Suh DC，Kim JK，Choi JW，et al. Intracranial stenting of severe symptomatic intraeranial stenosis：results of 100 consecutive patients[J]. Am J Neuroradiol，2008，29（4）：781-785.

[3] Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al. A novel，selfexpanding，nitinol stent in medically refractory intracmnial atheroselerotic stenosis：the Wingspan study[J]. Stroke， 2007，38（5）：1531-1537.

[4] 華揚，高山，吳鋼，等. 經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（2）：197-222.

[5] Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al. A novel，self-expanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclemtic stenoses：the Wingspan study[J]. Stroke，2007，38（5）：1531-1537.

[6] 劉軍. CTA診斷頸動脈狹窄疾病的實驗研究[J]. 中國老年學(xué)雜志，2007，27（5）：934-936.

[7] 田超，閆世鑫，崔世民. 多層螺旋CT血管造影評價顱內(nèi)血管狹窄和閉塞性疾病的臨床價值[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2008，12（3）：229-234.

（收稿日期：2013-01-14）