靜脈滴注地爾硫治療不穩定型心絞痛療效觀察

焦秀清

[摘要] 目的 觀察地爾硫針劑治療不穩定型心絞痛的療效及安全性。 方法 將30例經應用抗血小板、抗凝、改善血管內皮功能及抗心肌缺血等藥物治療后效果不佳的不穩定型心絞痛患者，給予靜脈持續微量泵入地爾硫72 h治療，從小劑量開始，依心絞痛發作情況、心率、血壓、心功能等謹慎調整地爾硫的劑量。觀察治療前后心絞痛發作次數、發作時持續時間、心電圖ST-T波變化、心率、血壓、心功能及肝腎功能等不良反應。 結果 靜脈滴注地爾硫治療后，與治療前比較，治療后的平均心絞痛發作次數減少、每次發作持續時間縮短、發作時ST段壓低程度減輕（P < 0.01）；治療后血壓、心率均明顯降低（P < 0.01），心絞痛得到有效控制，總有效率93.3%。未發現嚴重不良反應。 結論 地爾硫靜脈泵入治療難治性不穩定型心絞痛安全、有效。

[關鍵詞] 地爾硫；不穩定型心絞痛；療效觀察

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0043-02

不穩定型心絞痛是介于穩定型心絞痛及急性心肌梗死之間的一種臨床綜合征，若經積極藥物治療可使病情趨于穩定，但有些嚴重心絞痛可發展為急性心肌梗死或猝死。目前對不穩定型心絞痛的治療有藥物和介入方法，但有些患者心絞痛發作頻繁，血管病變嚴重，不適合或不同意行支架植入術或患者不同意冠脈搭橋術，經應用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、改善血管內皮功能及抗心肌缺血等藥物效果不佳，這類患者非常痛苦和危險，需要我們盡快控制其心絞痛發作，穩定病情，在臨床上我們觀察到應用地爾硫靜脈持續泵入后可明顯緩解此類患者的心絞痛發作，使病情趨于穩定。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年9月～2012年5月在我院心內科住院的經應用抗血小板、抗凝、改善血管內皮功能及抗心肌缺血等藥物治療后效果不佳的難治性不穩定型心絞痛患者30例，其中男19例，女11例，年齡60～78歲，平均（70.5±8.7）歲。入選標準均符合不穩定型心絞痛診斷標準[1]，排除標準：①急性心肌梗死；②靜息心率低于50次/min，二度和三度房室傳導阻滯；③血壓低于90/60 mm Hg；④心功能分級（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級、左室射血分數低于40%；⑤嚴重肝腎功能障礙；⑥對本藥有過敏反應者。

1.2 方法

入選患者給予抗血小板制劑（阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片）、他汀類、低分子肝素鈣、硝酸酯類、β-受體阻滯劑，在此基礎上應用地爾硫注射液（天津田邊制藥有限公司生產，合貝爽），起始以33 μg/min靜脈微量泵入，同時應用心電監護，靜脈應用過程中觀察心絞痛癥狀發作情況、心電圖，同時密切觀察心率（HR）、血壓（BP）、心功能及藥物不良反應。根據患者上述觀察指標謹慎調整地爾硫的劑量，如有心絞痛發作，每3～5 min增加（7～13）μg/min，直至心絞痛緩解，或用量至166 μg/min，超過此劑量視為地爾硫無效。無發作及不良反應，則以（33～67）μg/min維持，共應用72 h，如出現心率及（或）血壓下降，則減量繼續觀察。靜脈用藥結束后，治療有效者改用口服地爾硫片（天津田邊制藥有限公司生產，合貝爽）。

1.3 觀察指標

觀察用藥前和用藥過程中心絞痛的發作次數、每次發作持續的時間、發作時及發作后ST段壓低的程度；用藥前和用藥后第1 h、12 h、24 h、48 h和72 h靜息狀態下的心率、血壓。

1.4 不良反應

觀察用藥過程中低血壓、心動過緩和心力衰竭等不良反應的發生情況；觀察有無惡性心律失常、急性心肌梗死及猝死等不良事件的發生；有無肝腎功能損傷、胃腸道反應等。

1.5 療效判定[2]

顯效：治療后心絞痛未再發作；有效：治療后心絞痛發作次數減少50%以上和（或）每次發作持續時間縮短50%以上；無效：治療后心絞痛發作次數減少不足50%、發作持續時間縮短不足50%或較治療前惡化者。

1.6 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件包處理，計量資料以均數±標準差表示，心絞痛發作次數、平均每次持續時間及心電圖ST段壓低情況采用配對資料t檢驗。治療前、治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h收縮壓、舒張壓、心率均行正態性檢驗及方差齊性檢驗后采用單因素方差分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

治療后與治療前比較，心絞痛發作次數、平均每次持續時間及心電圖ST段壓低情況較治療前均有改善，差異有統計學意義（t = 6.244、6.890、5.466，P < 0.01）。經應用地爾硫卓治療后，21例患者用藥后48 h未再發作心絞痛，有效7例，無效2例，總有效率93.3%，見表1。

2.2 兩組治療前后血壓、心率比較

治療前后收縮壓、舒張壓、心率數值均經正態性檢驗符合正態分布。收縮壓方差齊性檢驗示統計量為6.690，P=0.003，方差齊，組間比較差異有統計學意義（F=9.767，P=0.000）；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h收縮壓與治療前比較均明顯下降（P=0.003），差異有統計學意義；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之間收縮壓比較差異均無統計學意義（P = 8.000）。舒張壓方差齊性檢驗示統計量為6.471，P=0.006，方差齊，組間比較差異有統計學意義（F=11.426，P=0.000），治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h舒張壓與治療前比較均明顯下降（P=0.002），差異有統計學意義；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之間舒張壓比較均無明顯差異（P=5.021），差異無統計學意義。心率方差齊性檢驗示統計量為3.726，P=0.031，方差齊；組間比較差異有統計學意義（F=35.151，P=0.000）；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h與治療前心率比較均明顯下降（P=0.000），差異有統計學意義；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之間心率比較差異均無統計學意義（P=0.121），見表2。

2.3 不良反應觀察

在應用地爾硫過程中，密切觀察心率、血壓、心功能，并依此調整地爾硫的劑量。治療過程中未見嚴重心動過緩及其他新的心律失常，未見明顯低血壓及心功能惡化，未見肝腎功能損傷、嚴重胃腸道反應。

3 討論

不穩定型心絞痛的發病主要在于冠脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，使局部心肌血流明顯下降，導致缺血加重，不能滿足心肌代謝的需要，暫時缺血缺氧，引起心絞痛發作。不穩定型心絞痛有進展至心肌梗死的高度危險性，因此必須高度重視。

心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。地爾硫屬于非二氫吡定類鈣通道阻滯劑，用于治療心絞痛，其作用機制：①降低心肌耗氧量：地爾硫可選擇性擴張冠狀動脈，通過作用于血管平滑肌，阻滯Ca2+內流，使血管平滑肌松弛，還通過刺激血管內皮細胞合成和釋放NO來擴張冠脈，解除冠狀動脈痙攣，降低冠脈阻力，以增加心肌血液供應，又可對抗交感神經活性增高所致的心肌耗氧增加。②增加心肌的血液供應：鈣拮抗劑是目前作用最強的冠狀動脈擴張藥，促進側支循環開放，增加對缺血區的血液灌注，抑制血小板聚集，阻滯血小板表面的鈣通道，拮抗心肌缺血時兒茶酚胺誘導的血小板聚集和活性產物的合成、釋放，有利于保持冠脈血流通暢，增加缺血心肌的血液供應。③保護缺血的心肌細胞，心肌缺血或再灌注時細胞內“鈣超載”可造成心肌細胞尤其是線粒體功能嚴重受損。鈣通道阻滯藥可阻滯Ca2+內流而減輕“鈣超載”，保護線粒體氧化磷酸化的功能，特別是心肌缺血或再灌注早期給予，可起到保護心肌細胞的作用。其次，鈣通道阻滯藥能減少組織ATP的分解，抑制黃嘌呤氧化酶的激活和繼發性的氧自由基產生，還可抑制心肌缺血時cAMP的堆積，可對抗cAMP過量所誘發的正性肌力作用和心律失常，如在心肌梗死后應用可有效地減少猝死的發生[2]。心肌氧耗的多少主要由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決定，常用心率×收縮壓作為估計心肌氧耗的指標。

本研究在治療動脈粥樣硬化的基礎上，應用地爾硫，能顯著緩解心絞痛的發作，改善心電圖心肌缺血改變，具有明顯的臨床療效。目前國內外多項研究亦顯示，應用地爾硫治療難治性不穩定型心絞痛有很好的療效[3-6]，賀定國等[7]應用地爾硫治療不穩定型心絞痛前后比較，心絞痛癥狀較治療前明顯緩解，總有效率91.7%，用藥后心率變化不明顯，收縮壓明顯下降。吳業新等[3]持續應用地爾硫靜脈泵入72 h治療難治性不穩定型心絞痛42例，經治療后心絞痛得到有效控制，總有效率90.8%，心電圖有明顯改善，血壓、心率和收縮壓×心率均明顯降低，從而降低心肌耗氧，緩解心絞痛。本研究與上述多項研究結果一致，本研究結果顯示，應用地爾硫后，患者的心率較應用地爾硫前明顯減慢，血壓較前降低，減少心率與血壓的乘積，從而降低心肌的氧耗，同時地爾硫有擴張冠狀動脈，改善冠脈血供，解除冠狀動脈供血與心肌需血之間的矛盾，因此能有效控制心絞痛的發作。硝酸甘油增快心率，持續應用會出現耐藥性，部分患者出現嚴重頭痛等副作用，因此其緩解心絞痛的作用有限。對心率快或對硝酸甘油有嚴重副作用的患者地爾硫是很好的緩解心絞痛的藥物。地爾硫還有抗血小板聚集、降低血黏度的作用，更適應于心絞痛的治療。本研究還觀察到在應用地爾硫1 h時心率、血壓明顯下降，1 h后至72 h，心率、血壓都比較平穩，未見新的心律失常、嚴重血壓降低等不良反應。地爾硫有負性肌力作用，應用中密切觀察心功能，及時調整地爾硫應用劑量，未見新的心功能不全出現及心功能不全加重。國內多項研究亦報道[6-8]，應用地爾硫有很少部分患者出現竇性心動過緩、低血壓、房室傳導阻滯、頭痛等不良反應，但經及時減少地爾硫劑量或停藥后上述不良反應很快消失，未見心功能不全加重等嚴重不良反應。因此在密切觀察下應用地爾硫是比較安全的。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-01-07）