腔鏡下甲狀腺癌手術與開放性手術對淋巴結清掃數量、VAS及NSS評分的影響研究

陳堅鋒

[摘要] 目的 探討腔鏡下甲狀腺癌手術與開放性手術對淋巴結清掃數量、VAS及NSS評分的影響，旨在為臨床治療甲狀腺癌提供有利的參考依據。 方法 2008年1月～2012年1月在我院確診甲狀腺癌患者26例作為觀察組，另外選擇同期行開放性甲狀腺癌手術患者20例作為對照組，比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、清掃淋巴結的數量術后24 hVAS評分及術后3、6個月NSS評分及并發癥情況。 結果 觀察組在手術時間、術中出血量、術后住院時間及清掃淋巴結數量方面與對照組比較，差異無統計學意義；但觀察組術后24 hVAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術后3個月NSS評分及術后6個月NSS評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術后并發癥例數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 與開放性手術相比，腔鏡下甲狀腺癌手術患者痛苦少、美容效果好、并發癥少，值得推廣和應用。但腔鏡下甲狀腺癌手術的根治性效果、術后生存率、腫瘤復發率，其確切的結論仍需累積大量的臨床病例，進行長期的隨訪來進一步證實。

[關鍵詞] 腔鏡下甲狀腺癌手術；淋巴結清掃數量；VAS評分；NSS評分

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0007-03

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的l%[1]， 發病率呈逐年增加趨勢。甲狀腺癌多見于女性，好發于各種年齡，以中老年為多[2]。手術治療是治療甲狀腺癌的主要方法，隨著腔鏡技術的成熟，腔鏡技術應用于甲狀腺癌逐年增多，與開放性手術比較，腔鏡手術顯示出較大的優勢[3]。本研究旨在探討腔鏡下甲狀腺癌手術與開放性手術的效果，并探討二者對淋巴結清掃數量及VAS及NSS評分的影響，旨在為臨床治療甲狀腺癌提供有利的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2012年1月在我院確診甲狀腺癌患者26例作為觀察組，年齡19～58歲，平均（34.7±10.6）歲；其中女16例，男10例。另外選擇同期行開放性甲狀腺癌手術患者20例作為對照組，年齡18～56歲，平均（33.1±7.1）歲；其中女13例，男7例。 兩組患者年齡、性別、既往史、病情等一般資料經統計學比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 行腔鏡下甲狀腺癌手術，氣管插管全麻。先行腔鏡甲狀腺次全切除術， 腔鏡組繼續沿甲狀腺外緣游離，顯露喉返神經和甲狀旁腺加以保護，以分離鉗沿腺體組織表面鈍性分離，明確神經走行后以超聲刀切除剩余患側甲狀腺腺葉組織、甲狀腺峽部和對側甲狀腺大部，并行預防性中央區淋巴結清掃，范圍為兩側頸外動脈內側，甲狀軟骨下緣至胸骨上緣。16例進行單側腺葉次全切除，17例行腔鏡病變葉腺體全切除+峽部切除術。

1.2.2 對照組 行開放性手術：沿胸骨上緣2 cm做長約6 cm手術切口，按腔鏡手術相同范圍實施甲狀腺癌根治術。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、清掃淋巴結的數量術后24 hVAS評分及術后3、6個月NSS評分及并發癥情況。術后24 h疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）及美容效果評分（numerical score system，NSS）參見文獻[4]。

1.4 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量數據資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

26例甲狀腺癌患者均成功全程顯露頸段喉返神經，術后無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、四肢抽搐現象出現。觀察組在手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目及住院時間方面與對照組比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。觀察組術后24 hVAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后美容效果比較

觀察組術后3個月NSS評分及術后6個月NSS評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較

觀察組患者術后并發癥例數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

傳統開放式甲狀腺手術需要在頸部做切口并在較外露的部位留下瘢痕。近年來隨著生活水平的提高，患者對外科手術在美容及微創方面的要求越來越高[5]。腔鏡下甲狀腺切除術由于其良好的美容效果，已經在治療結節性甲狀腺腫和甲狀腺瘤中被廣泛應用。甲狀腺癌治療手術是隨著普外理論的不斷進步和臨床實踐的有效驗證而飛速發展的，腔鏡下甲狀腺癌手術目前已經廣泛應用于臨床。胡三元教授認為腔鏡甲狀腺癌手術的禁忌證和適應證都是相對的，應根據患者自身條件、術者技術水平、器械和設備情況而定。隨著技術熟練程度的不斷提高，開展新技術初期的相對禁忌證會逐漸變為適應證[6]。

腔鏡甲狀腺癌手術大致可以分為腔鏡輔助手術（video assisted thyroidectomy，VAT）和完全腔鏡手術（total endoscopic thyroidectomy，TET）。2001年Miccoli等首次報道了VAT治療低度惡性PTC的初步研究結果，12例PTC行雙側甲狀腺全切術，術后甲狀腺球蛋白水平、B超以及131I掃描的結果與傳統開放手術相當。隨后該小組又報道了一項前瞻性隨機對照研究也得出了相似的結論，但是研究的樣本太小（33例）[7]。

本研究結果顯示，與開放性手術相比，觀察組26例患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間及清掃淋巴結數量方面與對照組比較，差異無統計學意義；與上述研究基本一致，但觀察組術后24 hVAS評分明顯低于對照組；觀察組術后3個月NSS評分及術后6個月NSS評分均明顯高于對照組。說明與開放性手術相比，腔鏡下甲狀腺癌手術患者痛苦少、美容效果好。

我們認為腔鏡下甲狀腺癌手術應嚴格遵循傳統外科手術的治療原則，符合傳統手術標準則是腔鏡下甲狀腺癌手術成功的關鍵。另外，術中應將皮下隧道向外側延伸，達到胸鎖乳突肌外緣，再用自制拉板將頸前肌向外側牽拉，才能擴大操作空間。打開頸白線顯露患側甲狀腺體，將其表面肌肉組織用超聲刀切除，打開假被膜，向中間、向上牽引甲狀腺腺葉，用無損傷操作鉗輕輕推開甲狀腺床筋膜，有效顯露下極背側，喉返區盡量鈍性分離，不可用超聲刀直接凝固、切割、分離。在腔鏡的放大作用下可以清楚辨認甲狀腺下動脈，再沿氣管、食管溝內查找喉返神經[8，9]。

適用于腔鏡技術手術治療的甲狀腺癌患者多行甲狀腺近全切除術，研究表明手術并無明顯并發癥發生。而傳統開放性甲狀腺手術，術后發生暫時性甲狀旁腺功能減低的發生率為0.3%～49.0%，永久性甲狀旁腺功能減低的發生率為0%～13%，暫時性喉返神經損傷發生率為0%～6%，永久性喉返神經損傷發生率<1%[10，11]。 與傳統手術中隨著手術范圍的擴大，手術并發癥的發生率相應增高的結果是一致的。本組研究結果顯示，觀察組術后并發癥例數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與上述觀點一致。

綜上，腔鏡下甲狀腺癌手術患者痛苦少、美容效果好、并發癥少，值得推廣和應用。但腔鏡下甲狀腺癌手術的根治性效果、術后生存率、腫瘤復發率，其確切的結論仍需累積大量的臨床病例，進行長期的隨訪來進一步證實 。

[參考文獻]

[1] 張文新，王明亮. 腔鏡甲狀腺癌手術臨床進展[J]. 外科理論與實踐，2007，12（6）：595-596.

[2] 李樹玲. 我國甲狀腺癌外科現狀與展望[J]. 臨床外科雜志，2006，14（3）：129-130

[3] Kim JM，Choi YJ，Kim JA. Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Teeh，2008，18（2）：197-201.

[4] 劉池拽，師天雄，鄧建偉，等. 腔鏡下治療甲狀腺癌17例隨訪分析[J]. 廣東醫學 2010，31（17）：2282-2283

[5] 梁中驍，羅建強，黃棟，等. 甲狀腺癌125例臨床分析[J]. 廣西醫學，2004，26（6）：865-866.

[6] Wang ZY，Sun WB，Li MY，et al. Percutaneous extrapulmonary radiofequency ablation for tumors in the hepatic dome[J]. Hepatogastroenterology，2008，55（85）：1164-1166.

[7] 王偉，陳德興，董加純，等. 腔鏡下甲狀腺癌手術的臨床研究[J]. 中國微創外科雜志，2010，l0（2）：169-170.

[8] Lombardi CP，Rafaelli M，Princi P，et a1.Video-assisted thyroidectomy：report on the experience of a single centerin mole than four hundred cases[J]. World J Surg，2006，30（5）：794-800.

[9] Lombardi CP，Rafaelli M，Princi P，et al. Minimally in vasive video—assisted functional lateral neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma[J]. Am J Surg，2007.193（1）：l14-118.

[10] 馮琦，黃海濤. 腔鏡甲狀腺手術68例報告[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（1）：90.

[11] 王存川，張松柏. 腔鏡甲狀腺手術在甲狀腺癌的應用探討[J]. 臨床外科雜志，2006，14（3）：132-133.

（收稿日期：2013-01-07）