腭咽阻塞器在語音障礙矯治中的應用

朱靜濤　閆海鑫　白冰

[摘要]目的：探討應用腭咽阻塞器對腭咽閉合不全（VPI）語音功能障礙的治療方法及臨床療效。方法：應用腭咽阻塞器治療VPI患者12例，分別于治療前、治療后1個月、3個月、6個月和1年，檢測VPI患者的語音清晰度并進行分析。結果：應用腭咽阻塞器治療的VPI患者的語音清晰度與治療前比較有顯著性差異。結論：腭咽阻塞器治療腭咽閉合不全具有恢復語音功能的作用。

[關鍵詞]腭咽閉合不全；語音障礙；腭阻塞器

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）08-0-03

腭咽閉合（Velopharyngeal Closure，VPC）是指在吞咽、吹氣或說話等動作時，腭咽腔通道的暫時性關閉。腭咽閉合可分為閉合完全和閉合不全二類。閉合完全是指正常人在吞咽、吹氣和發大多數音時，腭咽腔能完全關閉；而閉合不全（Velopharyngeal Insufficiency，VPI）則有生理和病理兩種。生理的VPI是指正常人在發鼻輔音和某些元音時，腭咽腔不能完全閉合，留有大小不等的間隙；病理的VPI較為常見的原因是先天性腭裂畸形。通過鼻咽纖維鏡和X線動態攝影等觀察手段，可以將腭咽閉合功能不全的機制分為3類：①咽側壁運動良好，軟腭運動不足；②咽側壁運動不足，軟腭運動良好；③咽側壁及軟腭運動均不足[1]。腭裂治療的主要目的是通過手術方法關閉裂隙，盡可能延長軟腭，縮小咽腔，重建良好的腭咽閉合功能，從而獲得清晰可懂的語言。但當患者先天條件較差：如腭裂隙過寬、組織嚴重缺損、軟腭過短；全身情況不具備手術和麻醉的條件；已經過手術治療的患者，因為局部軟組織瘢痕嚴重，腭裂縫合處又有裂孔，無法再行修補術；因神經系統疾病引起軟腭麻痹等均可采用修復方法進行矯治。除了以上情況，腭裂術后許多患者仍存在不同的語音障礙，主要與腭咽閉合不全和不良發音習慣有關[2-3]。為了糾正VPI并獲得足夠的語音清晰度，筆者采用腭咽阻塞器治療12例VPI患者，并定期觀察治療效果，現報道如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料：隨機選擇2009年2月～2012年8月以“發音不清”為主訴就診的腭裂患者12例（男7例，女5例），年齡5～23歲。其中未做腭裂修補術患者1例，術后患者11例。所有研究對象均為非綜合征型唇腭裂患者，能用普通話進行交流，無聽力減退或聽力障礙病史，未接受過語音治療。

1.2腭咽阻塞器的制作與應用：①常規檢查、診斷后，采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模；②灌注模型、修改模型；③模型設計：在雙側磨牙上設計固位卡環，個別固位力差者增加固位卡環；④初步測量腭托后界至咽后壁距離，在制作的鑄造腭基板上制作連接桿；⑤在連接桿的遠端根據鼻咽鏡檢查VPI孔大小、形狀，應用齒科打樣膏初步制作語音球。可選用鼻咽纖維內窺鏡或頭顱側位X線攝影的輔助方法確定語音球的位置（一般在第一頸椎處），然后在冷卻的打樣膏上均勻添加軟基板蠟（Soft Plate Wax， GC Corporation，Tokyo，Japan）進行二次印模。常規進行上部印模制取及獲得牙合關系記錄制作語音球。語音球（甲基丙烯酸甲酯制作） 的周緣用有彈性的有機硅橡膠材料成型。發音時阻塞腭咽漏氣孔，不發音時氣流可自由通過，患者無呼吸不暢和其他不適；⑥每30～60天復診1次，在鼻咽鏡下進行語音球的調改。

1.3 語音判聽：令患者朗讀《漢語腭裂語音表》4在確認研究對象完全認識所有漢字后，請其大聲朗讀。對不能識字的研究對象，采用語音治療師帶讀、患者跟讀的形式，要求每3s讀一個漢字，采樣并錄音。錄音時研究對象與話筒保持10cm距離，每個研究對象的音頻以MP3的格式用一個獨立文件保存。

由8名大學生擔任判聽工作，平均年齡21歲。均無聽力減退或聽力障礙病史，并且在本研究之前未聽過腭裂語音。在判聽之前，首先確認所有判聽人員能夠準確認讀表中的漢字。將判聽人員分為兩組，每組4人。每組判聽人員都在1天之內完成所有判聽工作，中間休息2h。每個判聽人員判聽兩遍，以檢測判聽人員自身判聽結果的一致性。

1.4分析：①言語清晰度（speech intelligence，SI）=被正確識別的漢字數/判聽漢字的總數×100%；②口鼻腔封閉密合性（Oronasal Seal，OS）：將阻塞器就位后，囑患者將50ml清水含入口中鼓漱10s，觀察鼻腔有無水流出。

2 結果

2.1 阻塞器治療前后SI的變化：12例VPI患者經過腭咽阻塞器治療后， 在修復1個月后SI均顯著增高；在修復3個月后與第1個月相比略有增高；在修復6個月、1年后SI數值基本穩定，SI數值見表1。腭咽阻塞器治療后，12例患者語音功能均得到改善，達到語音正常或基本正常。其中去除阻塞器后，達到語音正常者3例（25%），基本正常者6例（50%），共占75%；另有輕度異常者2例（16.7%），中度異常者1例（8.3%），見表1。

2.2 阻塞器治療前后OS的變化：腭咽阻塞器治療前，患者水鼓漱時鼻腔均有水流出。阻塞器治療后OS均有較大的改善。

2.3 典型病例：某女，18歲，上腭后部硬、軟腭全層腭裂，未做腭裂修補手術。以改善發音為主訴就診。常規檢查、診斷后，采用表面麻醉法取得深延到腭咽部的完整的初步印模；常規制作上頜鑄造支架，在支架后緣上制作連接桿，根據鼻咽鏡檢查VPI孔大小、形狀， 應用齒科打樣膏初步制作語音球；在冷卻的打樣膏上均勻添加軟基板蠟進行口內二次印模，獲得精密的功能性印模（如圖1～2）；常規進行上部印模制取及獲得牙合關系記錄制作語音球（如圖3）。

3 討論

先天性腭裂是比較常見的先天性發育畸形之一，腭裂序列治療的目的是關閉裂隙，重建腭咽閉合功能，通過語音訓練最終達到正常語音。在序列治療當中關閉裂隙、重建腭咽閉合功能是獲得正常語音的解剖基礎。但在臨床上經常可見腭裂修復術后腭部形態良好，但患者仍有較明顯的語音障礙。

鼻化元音是腭裂語音的最重要特征之一，是帶有鼻音音色的元音。它是發口元音時的同時下降軟腭，打開鼻腔通道，引入鼻腔共鳴所產生的一種元音。從聲學上講，聲道中加入了額外共鳴腔（鼻腔），則在聲音的傳輸過程中出現負的共振峰或稱之為反共振峰，數學術語稱共振峰為“極”（poles），稱反共振峰為“零”（zeroes）[5]，過高鼻音及其程度是腭裂語音評價和治療的核心內容之一。分析其產生的原因有以下幾點：①由于手術前存在的口鼻腔相通以及手術后的腭咽閉合不全都能夠造成發音時口腔壓力的不足，口腔氣流進入鼻腔，口音轉變成鼻化音或鼻音；②由于口鼻腔相通導致患者在發音時代償性抬高舌體，封閉口鼻腔裂隙，而術后發音方式沒有進行及時的調整。另外由于口腔壓力不足和鼻腔漏氣，還產生了一些特殊的與正常發音動作無關的表情運動[6]。

VPI患者語音口腔-鼻腔平衡破壞，以致語音功能障礙，臨床上要依據序列治療的理念進行語音訓練[7]。阻塞器治療VPI的目的在于使VPI患者發音過程中具有正常壓力，以便形成正常口腔發音習慣，為語音訓練糾正不良習慣創造良好的條件。發音時，阻塞器小球周緣與咽側壁、咽后壁及上抬的軟腭相接觸，完全阻塞了有腭咽閉合不全所致的漏氣孔，達到暫時性腭咽閉合。阻塞器小球刺激周邊腭咽肌肉并增強肌肉的收縮力，使腭咽孔逐漸縮小。在筆者進行的修復過程中，應用軟基板蠟進行功能印模的制取，此軟基板蠟的主要性能是凝固點-48.5℃，軟化點-71.0℃，加壓短縮率-3.1%（25℃）、91.3%（37℃）、95.5%（45℃）；此性能使蠟可以在口腔37℃左右可以長期（0.5-1h）保持半流動狀態，在口腔內可以獲得精密的功能性印模；將二次印模取出后需要在涼水中浸泡使軟基板蠟硬固。

在應用阻塞器恢復腭咽閉合功能后，在第1個月患者的SI與OS均有顯著的提高，提示患者經過一段時間的語音訓練可以獲得正常的發音方式與語言習慣；在第3個月時的SI值較第1個月有輕微的增加；而在第6個月和1年數值基本穩定。1年后去除阻塞器后，達到語音基本正常者占75%；而未作腭裂修補術的患者去除阻塞器后語音沒有明顯的恢復。阻塞器球一般在第一頸椎處，如位置過低時會引起異物感與吞咽障礙；語音球過大則在靜止狀態下與腭咽組織接觸過緊、影響氣流通過、呈開口呼吸狀態， 運動時則會感到聘咽部受壓刺激性疼痛。發音時，阻塞器球周緣與咽側壁、咽后壁及上抬的軟腭相接觸，完全阻塞了腭咽閉合不全所致的漏氣孔，達到暫時性腭咽閉合[8]。阻塞器小球可以刺激周邊腭咽肌肉并增強肌肉的收縮力，使腭咽孔逐漸縮小。阻塞器球的外層選用有彈性的硅橡膠材料成型， 可使周圍軟組織少受損傷， 腭咽閉合功能更完善。

綜上所述，阻塞器對于恢復腭咽閉合不全患者的語音獲得了滿意的效果，是獲得理想語音功能的簡單快捷的修復方式。

[參考文獻]

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[收稿日期]21012-11-03 [修回日期]2013-01-07

編輯/何志斌