信息視角下組織差錯報告若干問題研究綜述

方旭　李陽　謝陽群

〔摘要〕簡單概括了組織差錯報告相關理論基礎，首先介紹了差錯報告的內涵和分類，對目前國內外學者關于差錯報告的研究進行了系統的闡述，包括差錯自我報告和差錯他人報告，最后進行總結并給出展望。

〔關鍵詞〕差錯報告；差錯瞞報；差錯信息

DOI：10.3969/j.issn.1008-0821.2013.09.032

〔中圖分類號〕C931〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕1008-0821（2013）09-0161-05

在組織日常的工作中，組織成員往往注重的是有效的工作行為，如遵守組織的規章制度、提高工作的質量和效率等，對工作中的差錯預防和管理卻不夠重視，然而差錯是一種無時不有、無處不在且不可能完全杜絕的客觀存在[1]。任何組織內部都會經常出現各種各樣的差錯事件，究其原因，大致有兩方面因素，其一是因為主觀過錯，如員工的非道德行為、工作過失等；其二是一些客觀原因，如設備出現故障、員工工作強度過大及身心疲勞等。差錯事件給組織所帶來的影響有大有小：有些差錯可能會釀成嚴重的安全事故，如護士在配藥過程中出現的用藥差錯；還有些差錯在組織中雖然會經常出現，但造成的影響并不明顯，如組織文件中經常出現的錯別字，等等。雖然在工作中差錯不可避免，但從差錯控制的角度來看，組織的管理者為了更好地應對差錯事件帶來的負面影響，或者是為了防患于未然，就必須要及時、準確、完整地獲悉這些差錯事件的相關信息，而這就依賴于事件中的責任人自我差錯報告和他人差錯報告。

1差錯報告概述

1.1差錯報告的內涵

所謂差錯報告其實就是指組織內部員工向上級報告差錯，是關于差錯事件的信息在組織內部自下而上的傳遞行為。當組織內部發生差錯時，組織的員工是最接近事件現場的，對差錯事件的了解也是最為準確、完整，因此員工自下向上的報告應當作為組織管理者獲取有關差錯事件詳細信息的主要渠道。為了實現這一目標，許多組織都建立了專門的差錯報告制度及其監管制度，但是實際效果常常并不理想，原因是差錯事件的責任人擔心匯報實情會受到懲罰而故意瞞報，這就使組織難以對差錯事件實行有效監管。例如，一項針對醫院的調查數據顯示差錯事件的報告率僅在023%～043%之間[2]。于是在對差錯事件的監管過程中就形成了這樣一個矛盾：一方面，組織的管理者需要了解這些差錯事件的信息，而另一方面，知情者關于差錯事件的報告很不積極。這一矛盾對于質量控制、危機管理都具有十分重要的意義。

差錯事件的報告既來自于責任人的自我報告，也來自于組織中除責任人以外其他成員的報告。組織的成員有時明明知道及時報告這些差錯信息，既為組織的管理者所急需，也有利于組織健康發展，但是由于漠視、防御等原因他們常常選擇了沉默。在我國由于受到儒家文化傳統的影響。員工常以“事不關己，高高掛起”、“三緘其口”、“禍從口出”等作為自己為人處事的原則，所以并不愿意去報告他人的差錯，同樣也羞于承認自己在工作中的過失。就目前看來，組織主要采取宣傳差錯的表現形式和危害，實施有關的培訓，建立以問題解決為導向的差錯處理程序等措施來對差錯進行管理和控制。這些措施對于員工看待差錯事件的態度和關于差錯事件的組織文化都會產生著潛移默化的有利影響。

1.2差錯報告的分類

差錯報告是一個復雜的研究對象，要正確地描述它，必須要采用適當的方法。由于目前還沒有一套普遍適用的差錯報告描述方法，因此對差錯報告的描述也只有首先對其細化后，再按照特定的類型進行描述。總之，根據不同的標準和原則可以將差錯報告劃分為不同類型：按照差錯報告的方式，可將其劃分為差錯自我報告和差錯他人報告；按照差錯報告的領域，可將其劃分為醫療差錯報告、交通差錯報告、工業差錯報告等等；按照差錯報告的形式，可將其劃分為正式差錯報告和非正式差錯報告。本文主要是基于差錯報告的不同方式，對其相關問題進行研究。

2差錯自我報告

差錯自我報告主要是指與差錯事件直接有關的個體（即責任者）主動傳遞差錯信息，它會讓更多的人知曉差錯的發生，但也會給差錯的責任人帶來不利影響。因此，盡管現在很多的組織在規章制度中都明確規定如果在工作中出現差錯必須及時上報，但是差錯事件的責任者會常常違反這一要求，不及時、如實報告，而是遲報、虛報、漏報、瞞報。當然，也有例外，在責任人報告差錯事件時可以獲得一定的回報和積極的幫助時就是如此，比如獲得獎勵、得到肯定，等等。目前，許多組織對個體差錯的報告采用的多是懲罰機制，針對差錯的遲報、虛報、漏報、瞞報行為就更是如此。但激勵因素還包括獎勵，因此僅單一地建立和完善懲罰機制是遠遠不夠的。

目前，國內外已有一些學者對個體層面的自我報告意愿展開了研究，得出的大致結論是：組織管理者應該對那些主動報告自身在工作中出現差錯的行為應給予獎勵，至少不應該受到懲罰，這將有助于組織對差錯的有效管控。

Newberry和Haubenstock認為差錯是組織發展的必要因素，對于產生失誤但能主動上報差錯的責任者應以免責代替懲罰，當然觸犯刑律或公然違反規定的行為除外[3]；Kalhoff和Haas也認為對于那些主動報告差錯者應予以獎勵而非懲罰[4]；Greitemeyer和Weiner通過研究后發現，對于個體差錯自我報告的激勵，獎勵比懲罰會更為有效[5]；Wears RL等的研究表明，減少差錯報告的懲罰能降低責任人的報告恐懼，在少懲罰性的政策指導下，報告差錯事件的數量明顯增多[6]；羅秀、蒲川對美國的醫療差錯報告制度進行研究后，指出要注意加強差錯報告系統的保密性，建立非懲罰性的措施，處理好“報告”和“懲罰”之間的關系[7]；劉義蘭、李芬等人提出，在一種非懲罰的環境中，護理人員能夠積極地報告在病人護理中出現的差錯事件，因此建立一個非懲罰性的自由報告差錯事件的系統很有必要[8]；張小莊、劉元玲等人認為對差錯的管理要更具人性化，對那些主動報告差錯事件的個體應予以獎勵和肯定，主要通過正面鼓勵，再輔之以必要的懲罰[9]。實施非懲罰政策的目的就是要增加員工的報告意愿，鼓勵他們報告差錯，分享由差錯帶來的教訓和處理的經驗，最終減少類似差錯的再次發生。

但是，對這些學者的觀點能否成立或是否具有普遍意義，目前國內外還沒有進行深入的研究。從實踐方面來看，已有一些國際金融機構在嘗試完善對員工的激勵機制，目的是期望建立一種積極的激勵機制，以鼓勵事故責任人主動報告差錯信息，但是就目前的情況來看，這些激勵機制的應用實施效果還不是很理想。

總的來說，為了強化個體對自我報告行為的態度，在今后的研究中還需要在激勵和差錯自我報告之間作更深入的研究，這主要應從兩個方面入手：第一，激勵向個體傳遞一種信息，即組織對主動報告行為的認可，更重要的是，組織要通過激勵措施向其員工強調差錯的危害性以及組織對這種危害的高度重視，也是在組織中營造一種差錯文化，這將有助于個體從更大的視角去審視差錯以及針對這類事件的報告行為。例如，把目光從對責任人的關注更多地轉向對組織整體、甚至差錯受害人的關注；第二，激勵會增加個體的預期收益或者損失，這說明可以通過改變行為結果來改變個體對報告的態度，這將進一步影響其報告意愿。但是，由于個體間具有不同的差錯歸因傾向。對外部歸因者（即個體更傾向于把差錯歸咎于外部環境[10]）而言，個體會認為責任人不應當為事件承擔過多責任，因而報告行為不會給這些責任人帶來太多負面影響。因此，激勵對外部歸因者會產生更為明顯的激勵效果。但是，對于內部歸因者而言，其常常會高估個體因素的影響，低估環境因素的作用[10]，從而導致在調查和解釋差錯事件時，過度關注對責任人的追究，而對責任人的過分追究將會導致其對于差錯的報告產生非常不利的影響。因此，歸因傾向對差錯文化和差錯自我報告意愿之間的中介作用，也是有待進一步探討研究的問題。

另外，研究者在實際針對差錯自我報告進行的調查研究中，經常會碰到這樣一個問題：受訪者常常會刻意掩飾自身的缺陷和不足，并盡力避免展示自己不好的一面，研究者因此就不能獲得準確的信息進行研究，也就不能得到有效的結論以供實踐作參考。Randall和Fernandes在研究中發現個體在組織中都傾向于向組織其他成員展示自己好的一面[11]；Gibson和Frakes在對注冊會計師進行問卷調查后也發現，他們很少承認自己有過不道德行為[12]。正因為如此，在對差錯自我報告的個體進行研究時，研究者經常要采用“隨機應答技術（randomized response technique，RRT）”。Buchman和Tracy指出隨機應答技術給受訪者提供了真正的匿名保障[13]，Stem和Steinhorst在研究中也表示，這種技術的運用增加了報告非道德行為的可能性[14]。社會醫學領域的研究者在對患者進行調查時，也經常遇到他們不愿如實回答敏感問題的情況，因此只好在調查中經常采用隨機應答技術來解決這一問題[15]。因此，隨機應答技術對于差錯報告的研究是大有裨益的。

3差錯他人報告

在組織中，一般把報告他人差錯的行為稱為檢舉。員工的檢舉行為常常是一種協助管理者的自愿行為，而不屬于員工工作職責份內的工作。雖然這種行為對完善組織的管理和運行大有裨益，但是組織的成員往往認為檢舉行為會給組織帶來不利影響，如破壞組織的團結精神等，因此組織內部的檢舉行為常常受到反對，檢舉者也會成為組織中不受歡迎的人[16]。在現實生活中，檢舉行為有時不僅會導致檢舉者與所在組織及其成員的關系惡化，嚴重可能要承擔遭受威脅報復的風險。

現在不少學者關注的熱點問題是組織規范對檢舉行為的影響。Katz和Kahn在對組織的社會心理學研究中指出組織規范能夠影響組織成員的檢舉行為[17]；Feldman在對關于組織規范的發展和強化研究中，也認為組織規范是影響檢舉行為發生與否的重要因素[18]；Graham在分析產生組織異議的影響因素中，認為組織規范可以作為理解組織中檢舉行為的重要參考[19]；Greenberger等也在研究中將組織的主觀規范作為理解檢舉行為的假設因素之一[20]；Ashforth和Humphrey在對學習型組織的研究中，也證實了大多數組織的規范和慣例會對組織成員檢舉行為產生重要影響[21]；胡發明在研究披露醫療差錯的道德問題中，指出作為一個治療小組，其成員都有保護成員不被病人和公眾指責和批評的“共識”[22]。對于差錯他人報告的組織規范主要涉及到兩個方面：其一是他人對報告行為的認可程度，其二是他人的觀點對個體的影響程度。如果個體身邊的人對報告行為的認可程度較高，那么個體從報告行為中獲得他人的認可程度也將較高。如果他人的觀點對個體產生的影響較大，則說明個體對這些群體較為關注，他可能更傾向于與他人保持一致、獲得他人認可，即更具備所謂的“親社會性”。一般在組織中都會有一系列正式和非正式的規范用以約束組織成員的行為。當某個成員挑戰組織的規范時，那么其他成員就會采取一定的懲罰措施來維護這些規范不被破壞，挑戰者因此就會受到其他成員的排斥，甚至會被驅逐出組織。例如，一個很重要的組織規范就是對組織的信任和忠誠，一般組織成員都認可自己所在的組織有權處理這個問題，以保證組織成員信任并忠于自己的組織，但是這種處理常常會對檢舉者產生敵意[20]，這樣就會限制組織成員的檢舉意愿。因此，組織中其他成員對檢舉者的這種反應實際上就是檢舉行為的成本。

此外，還有不少文獻提出并研究了影響檢舉意愿的其它因素。Victor等檢驗了公平感（包括分配公平、程序公平和獎懲公平）對檢舉組織成員偷竊行為的意愿，結果顯示成員在組織中的公平感會影響他們的檢舉行為[23]；Organ等在對組織成員行為的動機研究中，指出公平感與組織成員的檢舉意愿之間存在著正相關關系，即如果成員感覺到組織越能公平待人，他們就越愿意顯露出角色外行為[24]；史金萍、閆濤也指出組織成員對差錯事件的沉默是對組織不公平的反應[25]。新近的實證研究也有支持以上觀點的，如Tangirala和Ramanujam就認為提高組織成員感知到的公平感是提升其檢舉意愿的關鍵[26]。另外，Miceli和Near在對內部審計人員進行調查后發現，檢舉行為與個性特征有關[27]，他們還指出組織中的檢舉者比較支持其他的檢舉者并要求獲得較組織其他成員更大的鼓勵，那些在組織中擁有高薪酬和高學歷的組織成員更傾向于檢舉組織其他成員的過失[28]。與此相關的，Randall和Gibson也發現信息所有者對自己的同事往往有很強的身份認同感和同情心，因此與檢舉同僚相比，他們可能更愿意檢舉自己的上級[29]。Pinder和Harlos在研究中提出影響組織成員檢舉行為的包括自尊、控制感等個性特征因素[30]；Milliken等也做了類似的研究，強調了影響個體檢舉行為的個性特征因素，包括自我監控、個體人格、個體自尊等等[31]。

責任感也是目前學者們研究差錯他人報告的熱點之一。不斷增強組織成員的責任感，是管理者提高成員檢舉意愿的有效途徑，。例如，有些組織就開通了專門熱線以方便組織成員進行檢舉；有些政府部門還設立了舉報信箱，這些其實都增強了組織成員的檢舉責任感。美國的一些軍事機構制定了所謂的“非寬容條款（Non-toleration clauses）”，目的就是讓其成員感知到檢舉的責任，從而提高對差錯事件的檢舉意愿。Feinstein在實踐研究中發現，如果檢舉行為與組織的其他成員之間沒有很顯著的利益關系，那么這些成員將不支持甚至反對檢舉[32]。因此，為了鼓勵檢舉，組織需要建立一種激勵機制，使檢舉行為和組織其他成員之間的利益發生某種關系。例如，有些組織就規定，若組織的財產遭到本組織員工的偷竊，那么組織內的所有員工都要分攤組織的損失。這種措施可以在少數員工的不正當行為和組織的所有成員的利益之間建立起聯系，把針對組織的偷竊行為轉變為針對同事的偷竊行為，進而弱化了組織成員對檢舉同事的反感，并且這時的檢舉行為已被視為對組織其他成員有益，組織成員也會非常支持這樣的檢舉行為。因此，Trevino和Youngblood就指出有效的激勵機制可以提高組織成員的檢舉意愿，組織應當建立起符合其自身特點的激勵機制[33]。從現實應用情況來看，有些國家的政府就頒布了針對檢舉個人或組織不道德以及違法行為的獎勵條例，如我國2007年3月1日實施的《檢舉納稅人稅收違法行為獎勵暫行辦法》。但是，目前組織制定的鼓勵組織內部檢舉行為的獎勵措施尚不多見。

4結語

從文獻檢索情況來看，目前關于差錯報告的研究多以醫療領域的差錯事件為研究背景，在實踐方面，國內多以理論研究為主，真正關于醫療差錯報告機制和系統的研發與應用還是非常薄弱的，而近年來一些發達國家卻是一直在努力構建完善醫療差錯報告機制。如美國正在致力于建立與完善4個全國性的自愿報告系統，包括藥物治療差錯報告系統、MedMARx系統（涉及藥物治療錯誤）、全國院內感染報告系統、涉及嚴重傷害和意外死亡的嚴重事件報告系統[34]。英國則在2001年8月成立了國家病人安全中心（NPSA），旨在找出國民衛生服務體系的漏洞，以推動醫院和衛生保健服務形成公開、公正的醫療大環境，鼓勵醫生和其他工作人員報告差錯和各種差錯，主動與他人分享工作經驗，從差錯中吸取教訓，以此來保證病人安全，提高醫療質量[35]。總的來說，國外學者已對差錯報告進行過相關探討，也已取得了一定的成果，從國內文獻來看，盡管差錯瞞報在我國較為常見，但是如何解決差錯報告等問題并沒有受到應有的重視，也沒有被納入嚴謹的學術研究范疇，缺乏較為系統的理論體系去解釋差錯報告或瞞報現象，也同樣缺乏實證結果去支持我國組織關于差錯瞞報問題解決的實踐，只有近年來我國學者對諸如員工沉默等類似或相關問題進行了關注。如何軒以中庸思維作為調節變量，指出互動公平并不是包治員工沉默“病”的解藥[36]；鄭曉濤、柯江林等人則研究了中國背景下員工沉默的測量以及信任對其的影響[37]。

差錯事件在組織中經常發生，由于報告差錯事件可能會給自己帶來損失（懲罰、報復等），所以差錯事件的責任人和組織其他的知情者不具有強烈的報告意愿，往往采取忽視、沉默、瞞報或者盲目的自行補救等處理方式。這是導致瞞報行為普遍存在的重要原因。如上所述，對現有有關差錯報告方面的文獻進行分析，可以得出：（1）組織規范、個性特征、公平感等眾多因素都會對差錯報告產生影響；（2）目前許多組織對瞞報采用的激勵機制多集中在懲罰層面，只有少數組織正在探索通過獎勵來減少瞞報現象，但是至今尚無相關的實證研究來揭示，個體差錯報告意愿是否會因激勵措施的不同而出現明顯的差別；（3）組織的員工、管理者能很好地了解其同事的行為，因此他們的報告行為可以成為完善組織控制的有效補充。

現在已有不少組織建立了支持內部差錯報告的信息系統。實際上，即使沒有此類信息系統，個體也可以通過各種溝通途徑即時報告差錯。可以說，目前從技術層面來看已經可以實現無障礙報告了。報告行為障礙將更多地來自于員工向管理者報告時的心理障礙，而這種障礙的形成主要來自于員工向管理者報告差錯時所感知到的自由度。

那么，行為障礙不同，歸因傾向對報告意愿的影響是否也有所不同？即當具有某種歸因傾向的個體表現出較強的報告意愿時，他是否會受到行為障礙的影響？社會規范將對歸因傾向和報告意愿之間的關系將會產生怎樣的影響？組織規范和行為障礙是外界施加給個體的影響，那么這種影響是否會對個體歸因的結果產生影響？由于篇幅的限制，本文還有很多問題沒有闡述研究，這些問題都是今后有待深入研究探討的方向。

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收稿日期：2013-05-06