住院臨床路徑在我院的設計和應用體會

陳榮山　姚婕　趙莉

摘 要：臨床路徑是一種新型的病種管理模式，它由醫生、護士和其他人員對一定的診斷和手術作出最適當的、有順序的和有時間性的照護計劃，通過系統的運轉來降低個人的誤差，使服務對象獲得最佳的照護品質，從而保證醫療質量，降低醫療成本，減輕病人負擔，增加病人滿意度。本文介紹住院臨床路徑在我院的設計和應用體會，并指出系統不足及未來展望。

關鍵詞：臨床路徑；單病種；醫療質量；滿意度

我院是一所集醫療康復、預防保健、教學科研于一體的二級甲等縣級醫院，目前門診共設有35個診室，10個專家門診診室，年門診量6萬余人次，醫院目前開放床位300余張，設有7個病區及手術室，年出入院6000余人次。為響應國家醫改要求，提高病人滿意度，我院于2012年開始籌劃住院臨床路徑及單病種限價的程序實現，并于2013年年初成功上線，獲得了臨床醫生和來院患者的一致好評，在日常工作中給臨床醫生提供了很大的方便，大幅度減輕了患者的經濟負擔，提高了患者的滿意度，使醫院的管理上了一個新的臺階。

1 臨床路徑的介紹

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是由醫院各種背景的專家，根據某種疾病或某種手術方法，制定一種大家同意認可的治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療，并依據治療結果來分析評估及總結每個病人的差異，最終起到規范醫療行為，減少變異，控制醫療成本，維持并提高醫療質量。臨床路徑不是某個人或某個組織一時興起提出而產生的，它是醫學和護理發展的必然產物。隨著醫療技術的不斷提高，許多常見疾病的治療和護理已經形成一套比較固定的流程，于是一個制度化、規范化的最適當的有時序性的治療護理計劃便應運而生，這就是臨床路徑。

2 臨床路徑系統的設計

我院住院臨床路徑前臺人機交互界面采用.NET架構設計，后臺數據庫采用Sql Server2005，與原有HIS系統無縫鏈接。

2.1 前期準備

醫院成立專業組，認真選擇本專業1個以上病種，制定出診療、護理具體的臨床路徑診療日程安排表。以衛生部網上公布的臨床路徑作為參考模板，結合具體情況，作相關的修改，經專家組確認后實施。

2.2 流程信息化

以方便醫護人員使用為宗旨，信息系統采用“大的成套醫囑”、“階段性成套醫囑”的方式，將某種病種的某階段的醫囑進行成組，采用“包”、“組”的概念，盡可能地為醫護人員提供方便，節約時間。簡單概括為“打鉤下醫囑、下拉框填變異、一鍵點發送”。同時，還設有路徑變異、變異豁免、分支路徑、路徑統計、路徑評價等路徑管理功能，以及入院指導、入院評估、檢查、治療、護理、宣教、飲食、出院計劃等功能。

2.3 規范實施

在實施過程中，由專人負責，嚴格按照路徑中的安排程序進行各項診療活動。臨床路徑的具體執行包含以下幾方面內容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫療活動多學科記錄，治療護理及相關醫療執行成員執行相關醫療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協議內容。臨床路徑所設立的內容根據患者的診療過程及診療效果不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，充分保障患者的治療質量。

3 臨床路徑系統的應用

3.1 路徑定義

各科室提供材料，信息科負責路徑的定義，實行分階段醫囑維護，并適當進行修改。明確各個階段順序不能改變。依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥、護理等等。這標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

3.2 路徑執行

醫生錄入診斷后，系統自動對照ICD10編碼，以及與納入準則和除外內容進行匹配，并提示是否入路徑。正常對納入路徑的病人，醫囑只要打鉤選擇即可，必選項已經自動選擇。如要新增醫囑、醫囑日期不符必須輸入變異原因。完成第一階段的醫囑后，點擊“繼續下一療程”，即可轉入下一步流程，此時如有必選項未執行，會提示錄入未執行原因，并且后期會有統計。如不在適合路徑，可以選擇退出路徑。

3.3 路徑變異

變異是假設的標準臨床路徑與實際過程出現了偏離，與任何預期的決定相比有所變化。實施臨床路徑時有時會產生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結果沒有產生），或推遲完成，如延遲出院、磁共振檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成，如提前出院、磁共振檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫院/系統的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。醫囑分為必選項和可選項。必選項自動打鉤，并能生成到醫囑，對于部分必選項在入院前已經做過的，此時可以強制不選，但是必須填入變異原因。

3.4 路徑監管

醫院也利用多種形式積極開展再培訓工作，既有全院性培訓，又有消化科、普外科等試點科室的培訓，并充分利用院周會、醫療例會、科主任會、專題會等形式進行培訓，逐步提高廣大管理人員和醫務人員開展臨床路徑管理試點工作的知曉程度、認識程度，激發了開展臨床路徑管理試點工作的積極性。程序設計有專門檢索界面，可以查詢臨床路徑的相關情況，比如路徑使用情況、變異率、變異原因統計分析、入路徑費用情況等，并用餅圖進行對照比較，實現了可檢索可質控的臨床路徑管理分析。

4 臨床路徑系統的成效

4.1 降低醫療費用，提高病人滿意度

將臨床路徑系統應用于單病種的費用控制中，按照路徑要求，可以對每日醫囑用藥和檢查費用進行控制，同時對住院天數進行有效控制，降低了醫療成本，減輕了患者負擔，有效地促進了醫患雙方的溝通和理解，提高了患者滿意度。

4.2 提高醫療質量

在病人住院期間，醫護人員會以臨床路徑表單為標準，建立標準化、規范化的治療過程。臨床路徑有嚴格的時間性，使得醫護人員能有序、有計劃、有預見性地工作，從而避免因為個人因素而造成的疏忽差錯。同時，有利于培養低年資的醫護人員，在短時間內就能掌握某病種的醫療服務規范，從而使得醫療質量不斷提高。

5 臨床路徑存在的問題和展望

在HIS系統的支持下，臨床路徑的管理，加強了各科室的協作，提高了工作效率，但有時存在各種因素導致臨床路徑的不能高效的順利進行，比如檢查檢驗儀器壞了，在維修或保養期間，按照路徑要求的檢查檢驗未能正常進行；藥房藥品庫存不夠，病人醫囑未能正常執行等。再如，為能確診是否可以納入路徑，某些檢查可能在門診已經進行，此時就不能重復檢查，便產生變異。同時，因個人差異，臨床路徑不可避免地會產生變異等。當然，進一步加強臨床路徑管理培訓工作，加強臨床路徑管理試點工作的經驗交流。同時希望一線醫務工作者，以及有關負責方面人員不斷總結探索，提出更多寶貴意見，促使此系統不斷更新進步，更適合臨床使用。

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