杜絕小災(zāi)防大禍

邁克爾·羅伯托

卓越的領(lǐng)導(dǎo)者不僅懂得如何解決問(wèn)題，還知道如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；不僅能撲滅火災(zāi)，還能提前探測(cè)煙霧。所有的領(lǐng)導(dǎo)者都要學(xué)會(huì)更有效地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。一些領(lǐng)導(dǎo)者的缺陷正如G. K. 切斯特頓（G. K. Chesterton）所言：“他們不是看不到解決方案，而是看不到問(wèn)題。”

我在研究災(zāi)難性事故的發(fā)生原因時(shí)，常常會(huì)想：這次事故是可以預(yù)見(jiàn)的嗎？是否有人忽略了預(yù)警信號(hào)？答案往往是肯定的。

例如，住院患者在發(fā)生心臟驟停之前的6到8小時(shí)，往往會(huì)有一些細(xì)微或明顯的預(yù)警信號(hào)，比如心率、血壓和精神狀態(tài)發(fā)生變化。然而，醫(yī)護(hù)人員未必會(huì)注意到這些細(xì)節(jié)，于是患者病情繼續(xù)惡化。倘若能趁著這個(gè)最佳時(shí)機(jī)采取干預(yù)措施，很多悲劇都可以避免。

多年前，澳大利亞的多家醫(yī)院開(kāi)始通過(guò)盡早采取防范措施來(lái)挽救患者生命。它們?cè)O(shè)計(jì)了一種方法，使護(hù)理人員能夠更快地進(jìn)行干預(yù)，在小病尚未發(fā)展成大病之前就把它解決掉。它們成立了快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT），護(hù)士發(fā)現(xiàn)早期預(yù)警信號(hào)后，就呼叫團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)會(huì)迅速評(píng)估是否應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步的檢查或治療。

為幫助護(hù)士和工作人員在危急情況出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)院將可能會(huì)觸發(fā)心臟驟停的因素列成一張清單，張貼在各個(gè)科室，并告訴護(hù)士，只要她們覺(jué)得某位患者情況不妙，哪怕其生命體征正常，也有權(quán)呼叫RRT。此舉取得了顯著成效。護(hù)士們說(shuō)她們?cè)诖螂娫捛笾鷷r(shí)不再惴惴不安，因?yàn)镽RT成員都接受過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，不會(huì)批評(píng)或懲罰誤報(bào)病情的護(hù)士。一位醫(yī)生解釋說(shuō)：“問(wèn)題發(fā)現(xiàn)得越早，避免災(zāi)禍的可能性就越大。”如今，全球有1，600多家醫(yī)院采用了RRT模式，挽救了大量患者的生命。

這個(gè)不平凡的故事有什么寓意？小問(wèn)題后面往往緊隨著大災(zāi)難。實(shí)際上，大禍多半是由點(diǎn)點(diǎn)滴滴的小失誤、小問(wèn)題釀成的，而不是單單由一條根本原因所致。

許多大禍都有相當(dāng)長(zhǎng)的潛伏期，因此當(dāng)小問(wèn)題初露端倪時(shí)，管理者有足夠的時(shí)間進(jìn)行干預(yù)，從而避免災(zāi)難性的后果。然而，這些小問(wèn)題也許會(huì)深藏不露。它們只發(fā)生在局部范圍內(nèi)，從全局角度是看不到的，除非領(lǐng)導(dǎo)者能發(fā)明一種方法，在小問(wèn)題演變成大災(zāi)難之前及時(shí)發(fā)現(xiàn)，讓它們浮出水面。醫(yī)療急救隊(duì)相當(dāng)于救火隊(duì)，而RRT的任務(wù)則是探測(cè)煙霧。

我用“問(wèn)題”這個(gè)詞來(lái)定義一種沒(méi)有達(dá)到預(yù)期結(jié)果的情形。這些問(wèn)題可能包括技術(shù)、認(rèn)知或人際關(guān)系方面的失誤。許多領(lǐng)導(dǎo)者花費(fèi)大量時(shí)間去提高解決問(wèn)題的能力，卻很少花時(shí)間思考如何在問(wèn)題大面積爆發(fā)之前及時(shí)發(fā)現(xiàn)它們。

你沒(méi)法去解決看不見(jiàn)的問(wèn)題，也就是未被發(fā)現(xiàn)和未暴露的問(wèn)題。不幸的是，出于多種原因，許多問(wèn)題長(zhǎng)期不為人知。你必須先發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后才能妥善解決。卓越的領(lǐng)導(dǎo)者不僅懂得如何解決問(wèn)題，還知道如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。他們是高效的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)者。

積極面對(duì)問(wèn)題

大多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)者都不會(huì)以積極的眼光去看待問(wèn)題。他們認(rèn)為問(wèn)題就是反常情況，需要極力避免。畢竟，問(wèn)題減少說(shuō)明目標(biāo)更容易實(shí)現(xiàn)。大多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)者不會(huì)熱衷于討論問(wèn)題，也不喜歡暴露問(wèn)題。他們擔(dān)心別人會(huì)認(rèn)為他們無(wú)能，竟然任憑問(wèn)題滋生，沒(méi)本事靠自己的能力解決。許多領(lǐng)導(dǎo)者認(rèn)為，最優(yōu)秀的管理者不會(huì)把問(wèn)題告訴別人，他們自己一個(gè)人不動(dòng)聲色、干凈漂亮地就解決了。因此，當(dāng)自己部門出現(xiàn)小問(wèn)題時(shí)，大部分管理者都首先奉行自行處理的信條。

不過(guò)，有些組織將小問(wèn)題視為正常情況。它們認(rèn)識(shí)到，就算是最優(yōu)秀的管理人才也免不了出問(wèn)題。因此，它們會(huì)坦然接受問(wèn)題的存在。

豐田公司（Toyota）對(duì)待小故障就是這種態(tài)度。它將問(wèn)題視為學(xué)習(xí)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)，因此會(huì)刻意去尋找問(wèn)題。另外，它不會(huì)孤立地看待小問(wèn)題，而是將它們同更大的背景聯(lián)系起來(lái)。它會(huì)問(wèn)自己：這個(gè)小故障是否意味著我們有更大的問(wèn)題？是否存在系統(tǒng)性故障？在豐田管理者和領(lǐng)導(dǎo)者的眼中，任何故障都是一個(gè)窗口，透過(guò)它可以觀察整個(gè)系統(tǒng)的情況。

豐田生產(chǎn)體系強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)，當(dāng)一線員工發(fā)現(xiàn)潛在的產(chǎn)品缺陷或流程故障時(shí)，均有權(quán)提醒管理者。如果問(wèn)題不能及時(shí)解決，整條流水線就會(huì)全面停工。在這種方式中，人人有權(quán)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。由于豐田在制造過(guò)程中能及早檢測(cè)出問(wèn)題，才使產(chǎn)品質(zhì)量突飛猛進(jìn)。

早早應(yīng)對(duì)潛在的小問(wèn)題雖然可能導(dǎo)致誤報(bào)，但與問(wèn)題大面積爆發(fā)之后再去亡羊補(bǔ)牢相比，代價(jià)要小得多。

最優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)和組織都是積極面對(duì)問(wèn)題的。這不僅限于產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，還包括高層管理和戰(zhàn)略上的問(wèn)題。面對(duì)豐田最近的質(zhì)量風(fēng)波，前CEO渡邊捷昭（Katsuaki Watanabe）并沒(méi)有想方設(shè)法壓下事端，而是坦率地承認(rèn)錯(cuò)誤，給全體管理人員做出榜樣，告訴他們應(yīng)該以怎樣的態(tài)度對(duì)待問(wèn)題。對(duì)于渡邊捷昭和豐田來(lái)說(shuō)，出了問(wèn)題并不可怕，有問(wèn)題卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)才可怕。

翻譯：陳媛熙