醫療保險定點醫療機構監管中的問題及對策

李習哲

摘 要：我國的醫療保險改革對于我國的城鎮職工具有重大意義，但是在我國的醫療保險定點醫療機構監管當中還存在著很多的問題，對于定點醫療機構應該怎樣加以管理，才能夠有效避免統籌基金的流失，這是一個值得深究的問題。筆者在本文中就將針對醫療保險定點醫療機構監管當中的問題和對策方面的相關內容做出簡要的分析和探討，希望所得結果可以引起大家的關注和重視，也希望這篇文章能夠為相關領域提供可行的參考。

關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；監管

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2013）-12-0006-01

引言：

當今社會，要想更好地健全社保制度，我們必須要加快對醫療保障制度的改革，只有保證了城鎮職工的最基本醫療需求，才能夠促進整個城鎮的發展，進而存進整個社會的發展。我國在1994年開始在兩江實行醫療保障制度的改革試點工作，到了1998年就開始在全國的范圍內正式啟動城鎮職工的醫療保險制度，并且在同年頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，到現在為止，經過了十幾年的發展和努力，我國的醫療保障制度也在不斷地趨于完善。然而最近幾年，我國基本醫療保險的參保人數在不斷地增加，這使醫療保障基金管理部門的壓力重大。因此，在保障所有參保人員利益的前提下，避免各種違規行為出現將是一個重要的問題。

1.醫療保險定點醫療機構管理當中存在的問題

1.1偽造虛假信息的誠實信譽問題

在這里主要提及的有冒名住院、掛床住院、偽造病歷和醫囑等情況。所謂冒名住院就是說一些非參保人員以參保人員的名義住院的，并且違反規則享受參保人員的待遇，從而達到套取統籌基金的目的[2]。而有些醫院為了爭奪病源增加收益，即使發現了非參保人員冒充參保人員就醫的，也會視而不見；所謂掛床住院就是說患者本人辦理了住院手續，但是患者本人卻不會一直呆在醫院，等到治療結束以后，患者再直接回家或繼續上班。這一類患者多半都是病情較輕的患者，而病癥也完全可以在門診部門進行治療；所謂偽造病例和醫囑，就是說參保人員和定點醫療機構的相關人員聯合在一起，利用醫保卡辦理虛假的住院信息，并且編造出虛假病例，以達到詐取醫療保險基金的目的，這是一個性質比較嚴重的問題。

1.2通過“以藥易藥”的方式變通記賬

當前，有很多家定點醫療機構不遵守醫療保險政策，將不屬于醫療保險范圍之內的藥品當做是醫療保險范圍內的藥品應用，以此來套取醫療保險的統籌基金，這既是我們所說的“以藥易藥”。有很多參保人員都有這樣的心理，既想使用昂貴的藥物和高新的醫療項目，又想少花錢，而一些醫院為了吸收這一類的參保患者，從而加大自身的收益，就會做出一些滿足他們不合理要求的決定，因此就出現了以藥易藥的現象[2]。

1.3過度的醫療服務

目前有很多家定點醫療機構為醫保住院患者提供過度的醫療服務，以此來為醫保患者記上更多的賬目。分析來看，我國當前有很多家醫院都把自家醫院醫生的收入和其所作的業務相掛鉤，這就為很多工作人員記假賬提供了便利。然而醫生和患者之間的信息不能相互協調，很多患者對于自身的病情都并不了解，只是知道住院費用將通過醫保基金來支付，因此就會產生一種不用花自己的錢的負面心理。而那些對參保患者提供過度醫療服務的定點醫療機構則“大展身手”，只要患者一入院，無論是否相關，各種檢測和治療便應用到了患者的身上，以此來增加醫院的經濟效益。

2.醫療保險定點醫療機構監管的對策

2.1將醫保定點服務搬進社區

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》當中的第五條原則，加強醫療服務管理，筆者認為，為了進一步強化醫療管理服務，可以將醫保定點服務搬進社區。因為在我國社區衛生服務相對來說比較落后，很多醫務人員的醫務水平有限，因此不能夠更好地服務患者，也不能更好地實現雙向轉診[3]。因此，醫療保險監管部門需要從以人為本的角度出發，不要將目光僅僅局限在基金的管理和醫療行為的監管上，而是要更多地考慮社區門診和社區服務站的建設。同時再通過行政政策的有效干預等相關途徑，提高社區服務站醫務工作者的水平，這樣就能夠吸引參保人員到社區衛生院就醫，也就可以緩解參保人員就醫貴的情況，還能夠將病人進行合理分流，一舉多得。

2.2完善費用的結算辦法，控制費用的支出

對于醫療保險管理而言，醫療費用的結算辦法是重要的管理手段。合理有效的結算辦法能夠將醫療機構的工作積極性調動起來，這樣才能夠讓醫保基金發揮出其最大的效益。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的第四條原則規定，要健全基本醫療保險基金的管理和監督機制。因此，筆者認為需要對當前的費用結算辦法進行完善，以此來控制費用的支出情況。比如，醫院可以規定，按照病種付費，或者按照住院的人次定額付費，也可以重復住院減免付費。總之，總結出合理的辦法來對待醫、保、患者三者之間的關系，才是最重要的。

2.3對社保誠信體系的建立

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的第七條原則規定：要加強組織領導工作。筆者認為建立起社保誠信體系需要各個監管部門的共同努力，是加強組織領導工作的具體表現。基本醫療保險制度是一種互助共濟的人道主義，更是我國傳遞社會主義精神文明的一扇窗口，對于社會保險誠信體系的建立具有重要意義，因此決不能允許欺詐行為的踐踏。誠信體系的建立可以有效預防欺詐行為的發生，對于醫療保險定點醫療機構的完善具有重要意義。

3.結語

本研究主要針對醫療保險定點醫療機構監管中的問題和對策方面的相關問題做出了簡要的分析和探討，并且，筆者在文中也適當地提及了一些自己的主觀看法。筆者認為在定點醫療機構當中，監管工作是非常重要的，因此建立一套完善的監管體制，不斷完善監管條理對于整個定點醫療機構具有十分重要的意義，而這些則還需要更多的工作人員付出更多的努力才能實現。

參考文獻：

[1]邢麗君.淺談定點醫療機構的醫保監管[J].新疆農墾經濟，2011，12（08）：3214-3615.

[2]吳國揚.完善定點醫療機構的管理辦法[J].勝利油田黨校學報，2013，05（03）：2143-2144.

[3]陳偉.醫療保險機構與定點醫院的混合博弈[J].管理科學文摘，2012，24（05）：3258-3259.

[4]王小麗，范陽東.論醫療保險制度改革對社區衛生服務的影響[J].衛生經濟研究， 2011，54（04）：6142-6143.