住院醫師對2型糖尿病患者的管理

曲玉霞等

糖尿病（DM）由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂伴有因胰島素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質代謝異常。型糖尿病以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足至胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗（WHO1999標準）。隨著人民生活水平提高及人口老齡化TDM發病率逐年提高因此省至縣及社區醫院來就診的型糖尿病的患者逐年增加那么如何能科學、詳實地管理好每一個患者現總結如下。

首先住院醫師要對型糖尿病有正確系統的認識一個住院患者伴隨著一份住院病歷一份住院病歷的優劣能直接反映出醫師對TDM患者的認識程度。先從主訴說起不是所有的TDM患者都以“三多一少”癥狀住院的因此TDM患者的病歷主述可以多種多樣如餐前饑餓感心慌1個月確有這樣的患者他們完全沒有“三多一少”的癥狀但他們時常在就餐～小時后出現諸如饑餓感心慌、多汗、無力等癥狀進食食物后多自行緩解這樣的患者如果查空腹血糖、餐后小時血糖、糖化血紅蛋白某個值基本達TDM的診斷標準。患者的上述表現是低血糖致交感神經興奮造成的TDM患者在患病的起始階段會出現胰島素的分泌高峰延遲。生理情況下胰島素的分泌可分成兩部分一部分是基礎胰島素即在不進餐狀態下的胰島素分泌它的特點是維持小時并且沒有高峰基礎上小時平穩分布；另外一部分是餐時胰島素即隨著進餐進入胰島素分泌高峰一般在～6分鐘左右達峰～個小時之后又基本恢復到基礎水平而上述患者在正常進食后本應伴隨著胰島素分泌高峰到來但胰島素功能減退在進餐～小時后血糖水平沒有餐后1～小時時的高確迎來了胰島素分泌的高峰故出現低血糖反應。還有的患者或者口服藥物或者應用預混胰島素治療但空腹血糖、餐后小時血糖或糖化血紅蛋白下降不理想想住院調整血糖治療的這類患者的主訴根據病程大致有兩種：①如該患者TDM時間短可以從確診前患者病情寫起如“三多一少”年化驗血糖不達標1個月或體檢發現血糖高年血糖不達標1個月完全從患者實際病情出發個體化展開每個人的現病史。②如該患者TDM時間較長經歷了糖尿病教育與心理治療、飲食治療運動治療藥物治療、糖尿病血糖監測等系統治療但血糖控制仍然不理想住院的可以這樣表達主訴患型糖尿病1年血糖不達標個月或患型糖尿病1年夜間尿頻1年及患型糖尿病史1年發現蛋白尿1個月因病程長從確診后寫起患糖尿病1年的患者大多出現了并發癥不論患者有無心臟大血管病變有無視網膜、腎臟等微血管病變都應在現病史提及有的患者病情復雜如合并高血壓及腦血管并發癥等這樣的患者病史冗長可以將這部分病情巧妙地放在既往史這樣患者的病情躍然紙上即便沒有看到患者本人但看了患者的病歷患者的狀態基本上能完整真實地展現在腦海里從病史的描述也完全能夠看出醫師對糖尿病的認識程度。

其次為病程記錄三級醫師查房等病情記載。有的醫師這部分病歷記載非常空洞或者因電子病歷的普及粘貼來很多千篇一律的內容完全沒有從患者的實際病情出發寫出個體化、真實性的病歷。粘貼模板上的內容是可以的因為理論是共性的但每個人有每個人不同的病情一定要把不同寫進去如書寫一個TDM并發DM腎病的病歷可以在主治醫師查房或副主任醫師查房上粘貼板上關于DM其分5期的描述：Ⅰ期為糖尿病初期腎體積增大腎小球濾過率升高腎小球入球小動脈擴張腎小球內壓增加；Ⅱ期腎小球毛細血管基底膜增厚尿白蛋白排泄率多數在正常范圍或間歇性增高（運動后）；Ⅲ期早期腎病出現微量白蛋白尿即尿白蛋白排泄率持續在～199靏/分（正常人<1靏/分）；Ⅳ期：臨床腎病尿蛋白逐漸增多UAER>靏/分即尿蛋白排出量>靏/小時相當于尿蛋白總量>.5g/小時腎小球濾過率下降可伴有浮腫和高血壓腎功能逐漸減退；Ⅴ期尿毒癥多數腎單位閉鎖UAER降低血肌酐、尿素氮升高血壓升高。但不同的東西有很多如該患血清肌酐超過65靘o/，而已在醫囑上避開了選擇AEI、ARB類降壓藥上級醫師查房的意見是將拜新同加量。那么完全可以將這一理論或知識點書寫在上級醫師查房里如該患經過聯合應用鈣離子拮抗劑（拜新同mg/日）及饈芴遄柚圖 （美托洛爾緩釋片1.5mg/日）控制血壓治療但目前該患血壓仍然較高（16/9mmHg）某主任查房建議拜新同加量至6mg/日觀察病情爭取患者血壓在住院期間緩慢達標出院后進入維持治療階段這樣的病歷書寫不但真實地記錄了上級醫師查房的意見其病歷內容上也達到一定的深度。

最后醫囑方面的內容醫師下達用藥醫囑前必須下達飲食及護理醫囑如一個一般狀態尚好的TDM合并糖尿病腎病患者醫師下達二級護理低脂、低鹽、低蛋白飲食醫囑那么醫師要對患者進行飲食宣教低鹽飲食為具體每日6克鹽，大約多少的量脂肪分飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸什么樣的食物含不飽和脂肪酸多蛋白分植物蛋白和動物蛋白動物蛋白才是優質蛋白低優質蛋白飲食如選擇.6～.8g/kg/日那么根據該患者體重（如6kg）那么該患一天應進食6～8克動物蛋白具體分配到餐桌食物上應該是什么狀態肉、蛋、奶大致的比例應該是什么樣都應該醫師具體交待患者。

TDM患者的管理和教育涉及了很多方面的內容如何聯合患者由口服藥過渡到口服藥+基礎胰島素或胰島素強化治療“三短一長”具體有什么優點更換治療方案后從理論上如何更進一步使血糖達標胰島素類似物與胰島素相比又有哪些具體優點這些都是分管TDM住院醫師必須掌握的內容也是住院醫師與患者溝通病情、宣教DM知識提高病歷書寫質量等方面必須交待和記載內容。住院醫師應加強TDM疾病的學習與更新更好更科學地管理好每一個TDM的患者。