腹壁切口疝42例臨床分析

向松堂等

腹壁切口疝是腹部手術后常見的醫源性并發癥之一在臨床上比較常見是腹內組織、器官經過原手術切口的潛在間隙或薄弱區突出于體表下所形成的腹壁包塊。其流行病學調查提示：腹部手術切口一期愈合者切口疝的發病率通常在1以下；如切口發生感染則發病率可達1；傷口哆開甚至可高達。切口疝不能自愈手術是其痊愈的惟一方法。而對于腹壁切口疝的手術治療直接修補手術失敗率高達～67不能令人滿意隨著疝修補材料的發展和臨床應用7年1月～1年1月應用疝修補材料治療的腹壁切口疝患者例近期療效滿意。現分析如下。

資料與方法

本組患者例男1例女8例。年齡8～75歲平均58.歲。肥胖患者7例非肥胖患者15例（體型判定標準為人體體積指數BMI=體重kg/身高m男性BMI≥女性BMI≥6）。原發病：胃癌術后例胃潰瘍穿孔術后例結腸癌術后6例子宮切除術后8例腸梗阻術后7例闌尾切除術后例膽囊切除術后例剖腹產術后6例腹股溝疝術后9例。原切口一期愈合例切口感染1例切口哆開例。切口分型：小切口疝9例中切口疝7例大切口疝5例巨大切口疝1例。單發性腹壁切口疝5例多發性例（其中1例闌尾切除和胃潰瘍穿孔術后另1例胃癌和腹股溝疝術后）。

臨床表現：臨床體檢、影像學檢查中看到或者觸及原切口下的腹壁缺損伴有或不伴有腹壁包塊。較大的腹壁切口疝有腹部牽拉感伴有食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現。

術前準備：術前對患者的情況做全面了解伴發疾病首先進行治療和控制盡量術前改善患者的全身狀況消除疝的誘發因素。術前進行必要的影像學檢查以明確缺損的大小、疝塊的大小、缺損周圍組織的健康情況以及疝內容物的性質及其狀況和腹腔內臟器與缺損和缺損周圍組織結構關系。另外術前預防性應用抗生素和進行必要的腸道準備。對于巨大切口疝患者將疝內容物盡量回納腹腔后用腹帶加壓包扎周左右再行手術治療。加壓包扎時可以循序漸進的完成疝內容物全部或者絕大部分回納腹腔并且密切觀察患者的呼吸情況防止突發呼吸功能衰竭。

手術方法：全部病例選擇連續硬脊膜外腔或者全身麻醉以達到重建生理性腹腔恢復腹壁的呼吸運動和維持腹壁外形的完整。手術方法為開放式肌法后（ublay法）和腹膜前修補的疝材料修補方法。手術要點：①切除疝環周圍所有的瘢痕組織。②充分游離疝環兩側的腹壁組織也即肌后、腹膜前間隙以容納放置的補片超過疝環周圍5cm為宜。③將補片邊緣與筋膜結節縫合固定1周再將疝環邊緣組織與補片縫合固定1周其間距以cm為宜。特殊部位如膽囊切除術后肋緣下斜切口出現的腹壁疝補片的固定相對困難由于缺損的疝環上緣的肌肉萎縮和回縮再向上為膈肌疝修補時將補片超過肋下疝環缺損5cm鋪平該部分不縫合固定依靠以后與腹膜粘連固定在肋下將補片與腹壁全層縫合固定。④縫合固定線選擇單股不吸收絲線或者慢吸收的縫合線。⑤盡量按正常的解剖層次進行縫合。⑥必要時切開腹直肌的外緣與外側肌肉的連接部減張縫合關閉腹膜。⑦大切口疝和巨大切口疝根據情況放置封閉式引流。⑧盡量縮短手術時間。⑨術后腹帶包扎。

修補材料：善釋疝修補片。化學成分：聚丙烯。

結果

例中除1例巨大切口疝隨訪8個月復發外其余隨訪至今無復發；其中例分離疝外被蓋時導致腸管輕度損傷；1例大切口疝切口皮下感染經過換藥治療并未取出補片而痊愈；切口下積液血腫清形成例經過局部穿刺治療～次痊愈；異物感例個月左右自行好轉；睪丸萎縮1例；陰囊積血1例；持續性慢性疼痛1例。

討論

治療腹壁切口疝至關重要的是盡量降低手術復發率和減少術后并發癥手術后復發也是一個備受關注的話題。隨著隨訪時間的延長復發率也會隨著上升這不完全是與手術技術有關而與患者的生理愈合機制以及膠原代謝有很大關系。其復發率以及手術后并發癥的發生還與以下因素有關：①補片的大小超過疝環缺損的距離也即overlap>5cm可以減少復發。②不同材料的補片皺縮程度不同也影響著復發率。③切口疝的部位影響補片的固定同樣影響復發率。④并發癥的發生與術前的評估、術中的操作以及術后的后續治療也有密切關系。⑤并發癥的多少與復發率有著密切關系。對于導致疝復發的因素只有采取積極治療原發合并病的方法和手術前正確的評估、手術中仔細的操作、手術后必要的治療和護理才能達到預防疝復發的目的。