腎集合管癌預后不良的綜合分析

張沂南 王國民 金訊波* 劉宇軍 趙 南 付云峰

(1.山東大學附屬省立醫院泌尿微創中心，濟南 250021;2.復旦大學附屬中山醫院泌尿外科，上海 200032;3.聊城市人民醫院泌尿外科，山東 聊城 252000;4.山東省五蓮縣中醫院泌尿外科，山東 五蓮 262300)

腎集合管癌是一種少見的高度惡性腫瘤，僅占腎癌發生率的 1%～2%［1］，目前公認其預后不良［2］。筆者對于腎集合管癌的認知源自2005年中國泌尿外科協會公布的腎細胞癌診斷治療指南［1］。通過臨床實踐，筆者發現腎集合管癌并不為國內泌尿外科及病理科醫師所熟知，人們對腎集合管癌的預后停留在有限的臨床體會層面。本研究通過回顧性分析4家醫院1 013例腎癌患者中9例腎集合管癌患者的臨床、病理、手術及隨訪資料，綜合分析腎集合管癌的預后、及其預后不良的原因。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

自2008年1月至2011年12月，參與本研究的4家醫院(山東大學附屬省立醫院、復旦大學附屬中山醫院，聊城市人民醫院，山東省五蓮縣中醫院)共收治腎癌患者1 013例，其中腎集合管癌患者9例，總體占同期腎癌的0.888%。其中2家醫院收治的201例腎癌患者中未發現腎集合管癌病例(見表1)。男女比例為2∶1，平均年齡60.8(37～84)歲，左右比例為4∶5。自癥狀出現/B超發現至入院平均病程為24d(7～60)d。6名患者出現腰疼、肉眼血尿及腹部腫塊等腎癌典型癥狀，3例患者為健康查體B超發現腎臟腫塊而就診。無癥狀腎癌比例為1∶2。3名患者可及腎區腫塊，并有腎區叩痛，此3名患者腫瘤直徑均超過10 cm(見表2)。

1.2 病理診斷及分期標準

按照中國泌尿外科協會推薦的WHO1997年腎癌分類標準為病理診斷標準，以美國癌癥協作組織(A-merican Joint Committee on Cancer，AJCC)2002年標準進行TNM和臨床分期［1］。

1.3 綜合治療策略

姑息性腎切除術均成功切除原發癌灶。免疫治療方案:干擾素-α(INF-α)，300萬單位皮下注射，每周3次，12周為一周期。化療方案(GC方案):吉西他濱1 000 mg/m2，第1天及第8天;順鉑70 mg/m2，第2天及第3天;3周為1個周期。

1.4 隨訪

隨訪/生存時間為術后第1日至末次隨訪/死亡的日期。

表1 4家醫院腎集合管癌占同期腎癌比例Tab.1 Ratio of CDC in four hospitals

2 結果

2.1 腎集合管癌患者的病理資料及分期

9例腎集合管癌的平均體積為8.2 cm×6.7 cm×5.9 cm。腫瘤生長呈現腎內轉移(5例)、血行轉移(6例)、淋巴轉移(5例)、直接浸潤(2例)及遠處轉移(1例)等惡性生物學行為。臨床分期中6例為Ⅳ期，Ⅰ期僅有3例，詳見表3。

2.2 腎集合管癌患者綜合治療及隨訪

9例腎集合管癌患者中5例行根治性腎切除術(其中第9例為手助腹腔鏡根治性腎切除術)，4例行姑息性切除術(其中第8例為手助腹腔鏡姑息性腎切除術)，例3因懷疑癌侵犯胰腺頭、體部而加行了胰十二指腸切除術。7例患者接受了術后輔助免疫治療。2名患者接受了術后補救性化療。平均隨訪時間13.7個月(7～22個月)，6例死亡患者平均生存時間12.7個月，詳見表4。

表2 9例腎集合管癌患者的臨床資料Tab.2 Clinical data of 9 CDC patients

表3 腎集合管癌患者的病理資料及分期Tab.3 Pathological data and stages of CDC patients

表4 腎集合管癌患者綜合治療及生存時間Tab.4 Treatment strategies and survival time of CDC patients

3 討論

隨著中國泌尿外科協會腎細胞癌診斷治療指南［1］的公布和推行，腎集合管癌受到了越來越多的關注。傳統上，腎集合管癌被普遍認為是一種發病率低但預后不良的腎惡性腫瘤;近年來，國內外的研究［2-4］也對其預后進行了多方面的報道。自本研究結果看，即使經過系統的手術治療聯合輔助免疫治療甚至補救性化療，患者的平均生存時間僅為12.7個月，顯示腎集合管癌預后的確不良。

本研究中9例腎集合管癌中有3例T分期達到T4，最大直徑8 cm的腎集合管癌已浸潤穿透腎周筋膜而達到T4(例2)，提示腎集合管癌具有強烈的浸潤性。有5例N分期達到N2，特別是2例(例3、例5)尚處于T1、T2期的患者N分期就達到了N2，提示腎集合管癌的早期淋巴轉移傾向。本研究發現集合管癌的血行轉移較為特別，9例患者中有6例發現了腎脈管內癌栓，5例發現了腎內轉移，僅有1例發生了肝臟轉移。目前確有集合管合并嗜酸細胞瘤和乳頭狀癌的文獻［5-6］報道，但在5例腎內多發灶形成的病例中，均發現了腎脈管內瘤栓，應用一元論解釋為集合管癌腎內轉移衛星灶形成較為客觀。9例患者中6例的臨床分期為IV期，3例為I期，沒有發現Ⅱ、Ⅲ期病例，說明腎集合管癌進展較為迅速。9例集合管癌充分詮釋了局部浸潤、淋巴轉移、血行轉移及腎內轉移等高度惡性的生物學行為，且進展迅速，所以本研究認為腎集合管癌的惡性程度較高是其預后不良的基礎原因。

通過4家醫院1 013例腎癌患者臨床病理資料的回顧性分析，筆者發現對于腎集合管癌，不同醫療機構間存在著認知差異。4家醫院的腎集合管癌分別占同期腎癌的0%～1.2%，這固然可能是由抽樣導致的差異，但確實體現了不同醫療機構的泌尿外科及病理科醫師對腎集合管癌認知程度的不同。國內有研究［7］在466例腎癌中即發現了10例腎集合管癌(2.1%);而日本281家醫療機構僅發現81例腎集合管癌［2］，即約200家醫療機構都未報道腎集合管癌的病例。說明對腎集合管癌的認知差異是普遍存在的。對腎集合管癌缺乏足夠的認識，即導致無法進行針對腎集合管癌的特異性治療，而只能參照其他類型腎癌(如透明細胞癌)進行以根治性腎切除術為基礎的綜合治療，甚至是試驗性治療。但本研究中2/3的病例在手術時就已經發生血行轉移，根治性腎切除術無法切除理論上已經存在的血行轉移灶，而變成了姑息性的減瘤手術，故難以達到根治的目的。新近出現的靶向治療［8-9］和補救性化療［10］尚處于臨床試驗階段;本研究結果顯示，補救性化療對腎集合管癌的效果尚不確切。腎集合管癌高度惡性的生物學行為是客觀存在的，但其惡性生物學行為并非其預后不良的唯一原因。多中心研究［11-12］揭示了不同醫療機構對集合管癌的認知差異，筆者認為對腎集合管癌的認知不足，缺乏特異性的治療方式是腎集合管癌預后不良的重要原因。

實際上，由于對腎集合管癌的認知不充分，對腎集合管癌的預后均極度不良的認識，或由于在臨床中較少遇到低分期腎集合管癌病例，而形成一種由抽樣偏倚導致的臨床印象。應該看到，本研究中6例死亡患者的臨床分期均為IV期，平均生存時間只有12.7個月;而I期的3名患者，經平均15.7(9～22)個月的隨訪，均健在。由于IV期及I期患者數量均不能達到統計學分析標準，僅自表面數據分析，I期患者預后似優于IV期患者。國外也有報道［13］腎集合管癌的預后與分期密切相關，低分期患者的術后生存時間甚至可以達到10年。筆者認為本組I期與IV期患者生存時間的表觀差異，說明腎集合管癌預后不良，但并非所有的集合管癌均預后不良。國外已有研究［14］報道與同分期的透明細胞癌相比，腎集合管癌的5年生存率較低，但1年生存率相似。目前已有越來越多的國內研究者［15］希望通過多中心病例的累積和分析，來逐漸的完善對于腎集合管癌的認識。

綜上所述，本研究發現腎集合管癌的確預后不良，其高度惡性的生物學行為是腎集合管癌預后不良的基礎因素;目前各醫療機構對腎集合管癌的認識程度存在差異，治療方式缺乏特異性，是腎集合管癌預后不良的另一重要原因。隨著病例的累積和對于腎集合管癌認知程度的提高，研究人員將會更加準確的評估和理解腎集合管癌的預后。

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