類風濕關節炎中醫證型與實驗室指標相關性研究

陳美玲，指導：周學平

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046)

類風濕關節炎(RA)屬祖國醫學“痹證”范疇，《素問·痹論》云：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。現代醫學在RA的診斷、治療方面日趨完善，特別是發現一系列實驗室指標與RA密切相關，如自身抗體、免疫球蛋白、補體、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)等。近年來，中醫工作者開展相關研究,探討RA中醫證型與實驗室指標之間的相關性，為中醫臨床辨治RA提供依據。

1 急性時相反應物

李艷等[1]將94例RA患者分為寒、熱證型，并分析寒、熱證患者CRP之間的差異，發現類風濕關節炎偏熱型患者血中的CRP要高于偏寒型(P<0.05)。蔣連泓等[2]研究316例RA患者發現:濕熱阻絡型與寒熱錯雜型患者ESR、CRP陽性率最高，次之為寒濕阻絡型。胡曉蕙等[3]觀察122例活動期RA患者發現：濕熱阻絡型與寒熱錯雜型ESR以高度活動為主，寒濕阻絡型和痰瘀阻絡型以中高度活動為主,肝腎兩虛夾外感型以中低度活動為主；CRP于濕熱阻絡型和寒熱錯雜型中陽性率最高達97%。王銀山等[4]將103例RA患者辨證分型為風寒濕痹型、風濕熱痹型、肝腎虧虛型、痰瘀痹阻型，ESR陽性率分布如下：風濕熱痹型(約79.55 mm/H)>風寒濕痹型(約49.22 mm/H)>痰瘀痹阻型(約39.42 mm/H)和肝腎虧虛型(約33.36 mm/H)。然而，肖明霞等[5]研究發現，166例RA患者中，不同證型間患者血沉分布差異無統計學意義。姜泉等[6-8]對不少于150例RA患者研究發現ESR和CRP在不同證候分布上并無統計學意義。

2 自身抗體

2.1 類風濕因子 梁昀等[9]對143例RA患者研究發現，RF于各證型的陽性率：濕熱阻絡型(92.86%)>痰瘀阻絡型(87.89%)>寒濕阻絡型(87.5%)>肝腎不足型(78.7%)。胡曉蕙等[3]把122例活動期RA患者在初診時分型為濕熱阻絡型、寒熱錯雜型、寒濕阻絡型、痰瘀阻絡型和肝腎陰虛(兼挾外感)型，發現熱象、濕熱征象愈明顯的患者，RF陽性率愈高,認為RF陽性可以作為寒熱證候分型的客觀依據。張皖東等[10]對113例RA患者研究發現：RF在風濕熱痹型和風寒濕痹型患者中的陽性率高于痰瘀互結型和肝腎虧虛型。于秀明等[11]將200例RA患者分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、腎氣虛寒、肝腎陰虛、瘀血痹阻5型，濕熱痹阻型RF陽性率高于瘀血痹阻型。

2.2 抗環瓜氨酸抗體 樂惠榮等[12]將143例活動期RA患者分為寒濕阻絡證、濕熱阻絡證、肝腎不足證和痰瘀阻絡證4組，發現濕熱阻絡型抗CCP抗體陽性率最高。

2.3 抗角蛋白抗體 姜泉等[6]對475例RA患者分析發現抗角蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)分布率如下：濕熱痹阻型>痰瘀痹阻型>氣陰兩虛型>瘀血阻絡型>肝腎兩虛型。

2.4 免疫球蛋白(Ig) 成之巍[13]將200例RA患者分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、腎氣虛寒、肝腎陰虛、瘀血痹阻5個證型，發現IgM在寒濕痹阻型中陽性率最高,IgG在瘀血痹阻型中陽性率最高,IgA在腎氣虛寒型中陽性率最高。而劉華[14]對40例RA患者的不同中醫證型的Ig測定發現：寒證IgG和IgM均明顯高于熱證,IgA寒熱2型比較無統計學意義。何羿婷等[8]研究認為，RA患者RF、IgA、IgG、IgM相關實驗室指標在證候分布上變化不明顯。王志中等[15]將305例患者分為寒濕阻絡及濕熱阻絡2型，發現抗CCP、RF及AKA不能作為濕熱痹阻及寒濕痹阻型RA的客觀化分型依據。王勇等[16]研究認為，抗CCP、AKA與RA的病情活動相關，但不能作為寒熱分型的客觀化指標。

3 細胞因子

3.1 白細胞介素(IL)及腫瘤壞死因子-α(TNF-a) 王銀山等[4]研究發現:血清白細胞介素-6(IL-6)、血清白細胞介素-1β(IL-1β)水平在風濕熱痹型與風寒濕痹型患者中明顯高于肝腎虧虛型與痰瘀痹阻型。彭玉蓮等[17]將120例RA患者分為風寒濕阻、風濕熱郁、痰瘀互結和肝腎兩虛4種證型，研究發現：風寒濕阻型患者IL-6濃度明顯高于痰瘀互結型與肝腎兩虛型，而與風濕熱郁型無明顯差異;風寒濕阻型患者血清IL-1β濃度明顯高于風濕熱郁型與肝腎兩虛型，而與痰瘀互結型無明顯差異。于秀明等[18]將200例RA患者分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、肝腎陰虛型、腎氣虛寒型、瘀血痹阻型，指出寒濕痹阻型TNF-α陽性率最高。趙林華等[19]研究發現早期RA女性患者，IL-8、TNF-a、IL-10在寒熱證候間無統計學意義。寧為民等[20]研究發現TNF-a在風寒濕阻型、風濕熱郁型間分布無統計學意義。

3.2 可溶性細胞因子受體 胡祖光等[21]對31例RA患者血清中3種可溶性細胞因子受體的含量測定發現：RA證型與可溶性細胞因子受體之間有一定的相關性，寒濕阻絡證可溶性白細胞介素Ⅱ受體(SIL-R2)顯著升高，可溶性腫瘤壞死因子受體(TsNFRI)明顯降低，而濕熱阻絡證TsNFRI顯著升高，SIL-R2顯著降低。李庚華等[22]研究肝腎兩虛證與IL-ZR的關系，發現治療前SIL-ZR水平升高，治療后又顯著下降，癥狀也明顯改善，說明SL-R2是觀測RA活動的有效指標。

3.3 血管內皮生長因子(VEGF) 覃光輝等[23]對37例RA患者進行寒熱分型發現：偏寒型RA患者VEGF水平高于偏熱型患者，差異具有統計學意義，提示VEGF可以作為RA寒熱證候分類的指標之一。

4 T淋巴細胞亞群

5 其他

近年來，研究[25，6]發現血小板不僅具有凝血和止血功能，而且參與了人體內的炎癥和免疫反應。發現不同證型患者血小板分布明顯不同。汪元等[26]對77例RA患者的血小板參數進行觀察發現：1)血小板(PLT)、血小板比容(PCT)與RA病情變化有關，可作為判斷RA疾病活動的臨床指標；2)PLT、PCT、血小板壓積(MPV)與RA血瘀證癥狀相關，可作為指導臨床辨證用藥及判斷中醫藥療效的實驗室指標。王勇等[16]研究認為：濕熱痹癥患者的PLT、白細胞(WBC)、球蛋白(GLB)水平及基質金屬蛋白酶(MMP-3)濃度顯著高于寒濕痹阻，濕熱痹證的白蛋白(ALB)則低于寒濕痹證。王藹平等[27]通過對100例RA患者進行血液流變學檢查研究發現，治療前，濕熱阻絡型、寒熱錯雜型患者的紅細胞壓積、全血比黏度比肝腎虧虛型明顯增高。

6 結語

回顧與總結上述文獻發現RA與實驗室指標存在一定的相關性,為中醫客觀化研究提供宏觀與微觀相結合的參考依據。但也有研究認為實驗室指標在中醫不同證型間分布差異不顯著，可能與中醫辨證分型主觀化、缺乏統一分型，樣本數量過少，研究方法等相關。探討RA不同中醫辨證分型與實驗室指標之間的相關性，尚有待進一步的深入研究，從而提高RA中醫辨證的客觀化水平。

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