城鄉一體化背景下的河南省基層醫療機構衛生人力現況調查研究

吳 輝，桂立輝，張合喜

2006年河南省發布了《河南省人民政府關于加快推進城鄉一體化試點工作的指導意見》[1]，在全省范圍內選擇經濟發展較快、工業比重較大、財政保障能力較強、城鎮化水平相對較高的鶴壁、濟源、鞏義、義馬、舞鋼、偃師、新鄭7個市為試點。醫療系統是公共服務體系很重要的組成部分，是否做到了合理布局、均衡配置，將直接關系到公共服務體系的完善。2007年以來，已經完成所有鄉鎮衛生院改造，建成規范化的村衛生所(室)并實現鄉村衛生服務管理一體化。但是，作為醫療資源的最重要的組成部分的人力資源的現狀是否發生了較大改變，在職人員繼續教育和培訓現狀如何？為了解答這些問題，本研究開展了城鄉一體化背景下的河南省基層醫療機構衛生人力結構和培訓現狀調查。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年7—8月以河南省基層醫療機構(鄉鎮衛生院、村衛生所、社區衛生服務中心和社區衛生服務站)在職人員為研究對象。

1.2 研究方法 試點區隨機抽取新鄭，采用典型抽樣法，共調查鄉鎮衛生院3所、村衛生所或室9所、社區衛生服務中心3所、社區衛生服務站6所，共21所；非試點區隨機抽取安陽和南陽，采用典型抽樣法，共調查鄉鎮衛生院24所、村衛生室56所、社區衛生服務中心4所、社區衛生服務站3所，共87所。以自行設計的河南省基層醫療機構衛生技術人員調查表對在職人員進行問卷調查，共發放問卷1 400份，回收問卷1 358份，經審核整理，有效問卷1 266份，有效回收率為90.43%。調查內容包括一般人口學特征、執業情況、培訓情況。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件集中錄入，利用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 試點區和非試點區在職人員一般人口學特征 試點區調查255人，非試點區調查1 011人。試點區和非試點區在職人員中男性比例均超過60%，兩組性別構成比較差異無統計學意義(P>0.05)。試點區和非試點區在職人員年齡、學歷比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 試點區和非試點區在職人員執業情況 試點區和非試點區在職人員基層工作時間均以10～30年居多，兩組基層工作時間比較差異無統計學意義(χ2=7.356，P=0.118)；但試點區和非試點區不同基層工作時間者的職稱構成比較差異均有統計學意義(χ2=148.260，P=0.000；χ2=599.430，P=0.000，見表2)。試點區和非試點區在職人員專業均是以醫生所占比例最高，其次是護士，預防保健康復專業所占比例較低，兩組在職人員專業構成比較差異無統計學意義(χ2=2.390，P=0.173，見表3)。

2.3 試點區和非試點區在職人員培訓情況 試點區91人(35.69%)既往參加過培訓，參加人次數272次；非試點區336人(33.23%)既往參加過培訓，參加人次數1 050次。試點區和非試點區參加培訓率比較，差異無統計學意義(χ2=0.548，P=0.459)；但是培訓費用分擔方式構成比較，差異有統計學意義(χ2=10.810，P=0.029,見表4)。全科醫學知識、預防醫學知識、急救技能是基層衛生技術人員認為已經具備知識或技能的前3名。認為需要參加的培訓內容排在前3名的分別是全科醫學、預防知識和臨床基礎知識，但是對信息化辦公技能和計劃生育技術對基層衛生服務的重要性認識不夠(見表5)。

表2 試點區和非試點區在職人員執業情況比較(例)

Table2 Comparison of professional practices between pilot and non-pilot areas

基層工作時間(年)試點區*未定級初級中級副高及以上合計非試點區*未定級初級中級副高及以上合計<5123500476767001345～318100313211716016510～04726073221593031020～014344522711061319230～221212287216441133合計17116821623111049127954934

注：*部分數據缺失

表1 試點區和非試點區在職人員一般人口學特征比較〔n(%)〕

注：*部分數據缺失

表3 試點區和非試點區在職人員專業構成比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of major composition between pilot and non-pilot areas

注：*部分數據缺失

表4 試點區和非試點區在職人員培訓費用分擔方式比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of cost sharing of training between pilot and non-pilot areas

組別例數個人承擔單位個人分擔單位承擔上級部門承擔試點區 91 13(14.28)31(34.07)16(17.58)31(34.07)非試點區33685(25.30)90(26.79)70(20.83)91(27.08)

表5 試點區和非試點區在職人員對業務培訓的需求〔n(%)〕

Table5 Demand for professional training of working staff in pilot and non-pilot areas

排序認為已具備知識或技能人數排序認為需要參加的培訓人數1全科醫學知識1079(85.23)1全科醫學888(70.14)2預防醫學知識 981(77.49)2預防知識887(70.06)3急救技能 890(70.30)3臨床基礎知識761(60.11)4健康教育技能 839(66.27)4急救技能759(59.95)5臨床基礎 835(65.96)5健康教育技能692(54.64)6人際溝通能力 766(60.51)6康復技能613(48.42)7計劃生育技術 642(50.71)7人際溝通能力522(41.23)8康復技能 636(50.24)8信息化辦公技能485(38.31)9信息化辦公技能 281(22.20)9計劃生育技術281(22.20)10外語 101(8.00)10外語162(12.80)

2.4 對培訓的建議 無論是城鄉一體化的試點區還是非試點區，關于繼續教育和培訓的建議和意見比較一致。按照反映問題的內容進行歸類，按照出現的頻次排序，列出排名前6的建議，結果見表6。

表6 試點區和非試點區在職人員對培訓的建議

Table6 Summary of recommendations on professional training in pilot and non-pilot areas

排序出現次數建議內容分類1467培訓數量:增加培訓次數、應該輪流培訓2112培訓質量:規范化培訓、勿流于形式,分層次培訓3 99 培訓內容:技能培訓、社區常用診療技術培訓、醫德培訓4 37 培訓場所:網絡培訓、到上級專科醫院培訓5 17 培訓與晉升:培訓應與晉升掛鉤5 17 培訓費用:單位或上級應該承擔更多

3 討論

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出健全基層醫療衛生體系，加強基層衛生服務人才的隊伍建設，著力提高基層衛生服務機構的服務水平和質量[2-3]。其中，衛生技術人員的均衡配置一直是衛生系統的目標，也是居民獲得健康保障的基礎[4]。不同社會發展程度地區衛生人力資源分布不均衡一直是困擾城鄉一體化公共服務體系建設的主要問題[5]。

試點區和非試點區在職人員整體學歷水平以中專和大專為主，整體職稱結構以初級為主，學歷層次比較低，現階段全國都面臨基層醫療機構難以引來和留住高層次人才的困境[6-7]。但試點區大專和本科的比例高于非試點區，說明試點區在城鄉一體化的背景下，人力結構有一定的改善。但在城鄉一體化發展公共衛生服務的規劃藍圖中，這樣的結構仍然是制約基層衛生事業發展的重要因素。比如醫護比，有研究表明，基層醫生與護士的比例達到1∶2～1∶4較為適宜[8]，本研究試點區醫護比是1.45∶1，非試點區醫護比是1.62∶1，醫護比倒置，護士數量不足。護理人員短缺的可能原因是我國《醫療機構設置標準》并未對醫護比做出明確規定，醫療機構引進人才時，更多傾向于臨床醫師，加之護理人員流動性較大，造成短期內護理人員的缺口較大。我國有臨床定向生的培養計劃，為了合理地均衡醫護比例，培養護理定向生也是一種不錯的選擇。

楊柳清等[6]研究發現基層醫療機構存在“大年齡、低職稱”現象，調查顯示試點區和非試點區在職人員基層工作時間均以10～30年居多，職稱均以初級為主，說明河南省從事基層衛生工作的主力軍是中年，與全國現狀一致[9]。基層醫療機構新人引進較少，人員流動性較差。為了揭示基層衛生人員的流動性，需要進一步調查研究。

2000年公布的《繼續醫學教育規定(試行)》規定“各級衛生行政部門應將繼續醫學教育經費列入預算”，但并無詳細支付數目或比例的要求。相當多的基層衛生技術人員培訓費用由工作單位承擔，受單位經濟、編制等情況制約，將會限制基層醫療機構衛生人員參加相關繼續教育和培訓，本調查非試點區基層衛生技術人員就受此限制。但是試點區上級單位支付培訓費用的比例較高，說明政府在財政上對基層衛生技術人員的培養力度有所加大，這可能與試點區經濟水平比較高有關。認為需要繼續教育培訓或其他方式培訓的內容排在前3名的分別是全科醫學、預防知識和臨床基礎知識，但是對信息化辦公技能對基層衛生服務的重要性認識不夠。對于培訓的建議多集中在培訓的數量、質量和內容上，認為培訓不夠系統，培訓流于表面，內容設計與實踐聯系不緊密，專業針對性不強。在基層人員的培訓方面，全國已經開展了很多有益的嘗試，比如王文化等[10]的“研究采用交互式、病例討論式的分級培訓模式比傳統模式更有利于提高社區醫生高血壓的診治水平”。如果培訓組織者改變培訓手段和培訓設計，培訓效果將會明顯改善。

1 河南省人民政府關于加快推進城鄉一體化試點工作的指導意見[豫政(2006)33號][EB/OL].(2006-09-05)[2013-11-23].http://www.henan.gov.cn/zwgk/system/2006/08/23/010003347.shtml.

2 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[EB/OL].(2009-03-17)[2013-11-23].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

3 國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排的通知(國辦發〔2013〕80號) [EB/OL].(2013-07-18)[2013-11-23].http://www.gov.cn/zwgk/2013-07/24/content_2454676.htm.

4 龔幼龍.衛生服務研究[M].上海:復旦大學出版社,2002:206-218.

5 張振剛,黃琳.我國基本醫療保障的城鄉差距及均等化研究[J].改革與戰略,2011,27(11):176-179.

6 楊柳清,彭莉,王丹,等.城鄉統籌背景下重慶市衛生人員現狀與需求調查[J].現代預防醫學,2011,38(4):640-643.

7 王芳,朱曉麗,丁雪.我國基層衛生人力資源配置現狀及公平性分析[J].中國衛生事業管理,2012,2:108-110.

8 馬海燕,許文亮,劉婷婕,等.浙江省城鄉社區衛生服務人力資源現狀評價[J].中國衛生經濟,2007,26(10):64-66.

9 衛生部.2011年中國衛生統計年鑒[EB/OL].(2013-01-15)[2013-04-23].http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html.

10 王文化,趙冬,曾哲淳,等.不同的繼續醫學教育模式對提高社區醫生高血壓診治水平的作用[J].中華心血管病雜志,2006,34(3):272-275.