輸尿管導引鞘在輸尿管鏡中的應用研究

楊劍輝，周克文，溫海濤，房居寧，鄭 斌

隨著輸尿管鏡在我國的普及應用，泌尿外科醫師越來越多地應用輸尿管鏡解決臨床上所遇到的各種輸尿管疾病，治療方法、手段也在不斷改進、完善。但是輸尿管狹窄、輸尿管管腔狹小所致的進鏡困難易導致輸尿管損傷、手術失敗、改變手術方案、給后續治療帶來困難等，一直困擾著操作輸尿管鏡的泌尿外科醫師。我院從2011年1月采用輸尿管引導鞘錐形擴張器/外鞘組件行輸尿管擴張后再行輸尿管鏡檢查、治療，顯著減少了輸尿管損傷，提高了輸尿管鏡成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月—2012年10月寧波市泌尿腎病醫院泌尿外科收治的患者72例為研究對象，其中男47例，女25例;年齡18～74歲，中位年齡47歲;輸尿管狹窄64例，管腔狹小8例;輸尿管結石63例，血尿或輸尿管擴張行輸尿管鏡檢查9例 (其中3例行雙側檢查)。

1.2 治療方法 輸尿管結石患者術前行雙腎、輸尿管、膀胱CT平掃，輸尿管鏡檢查患者行CT尿路造影 (CTU)檢查。患者術前均行肝、腎功能，血電解質、血常規、尿常規檢查，尿路感染者給敏感抗生素治療控制感染后手術。

采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，截石位，WOLF 8/9.8 F輸尿管進入膀胱，找到目標輸尿管開口，插入斑馬導絲，輸尿管鏡沿斑馬導絲進入輸尿管到達狹窄部位，直接進鏡困難或輸尿管開口狹小難以進鏡者，斑馬導絲通過狹窄、狹小部位輸尿管后退出輸尿管鏡，導絲留在原位，同時測量狹窄部位至尿道外口距離，用FLEXOR輸尿管引導鞘組件中的錐形擴張器 (見圖1)，沿斑馬導絲緩慢、持續、旋轉推送以擴張輸尿管，錐形擴張器長度超過測量長度2～4 cm，停留3～5 min后退出，套上外鞘，同法擴張輸尿管后換輸尿管鏡檢查、治療，術后常規放置雙“J”管。

2 結果

72例患者中69例順利進行輸尿管擴張后完成輸尿管鏡操作，2例腎盂積水、輸尿管擴張患者因輸尿管黏膜蒼白、管壁僵硬，擴張時輸尿管抱緊感明顯，為避免輸尿管損傷，放置雙“J”管，胃鏡檢查病理為胃腺癌，術中發現大網膜、后腹膜廣泛轉移，雙側輸尿管質地偏硬，考慮輸尿管轉移致輸尿管積水;1例腎盂占位患者因輸尿管僵硬，擴張失敗，放棄輸尿管鏡活檢，行腎、輸尿管全長、膀胱袖套狀切除，病理報告腎盂癌。

圖1 輸尿管引導鞘錐形擴張器Figure 1 Ureteral guide sheath cone dilator

3 討論

臨床中發現輸尿管開口狹小、輸尿管各段管腔狹小或膜狀狹窄患者占一定比例，輸尿管鏡直接進境有一定困難及風險，而輸尿管結石合并遠端輸尿管狹窄在臨床上并不少見，其狹窄形成的原因多是由于結石長期刺激輸尿管壁炎性增生所致［1］。輸尿管狹窄、管腔狹小常給輸尿管檢查、治療時進鏡帶來困難。多次試行進鏡或強行進鏡易導致輸尿管黏膜擦傷、上翻、出血，甚至視野不清、通道丟失、手術失敗，只能改變手術方案，嚴重者輸尿管穿孔，造成醫源性輸尿管狹窄。

輸尿管狹窄常用的治療方法有:(1)輸尿管球囊擴張:此法安全、簡單、易行［2］，但需要專門的設備，且費用昂貴，術后腰痛和血尿常見，大多會在術后幾天恢復［3］;(2)逆行或順行輸尿管鏡冷刀、電刀、激光切開:優點是治療效果良好、手術創傷小、并發癥少，缺點是手術操作復雜、費用高，順行切開只適用于輸尿管中上段狹窄，逆行切開后不適宜同期進行輸尿管鏡檢查、治療，需二期手術，增加患者住院時間、住院費用;(3)開放手術:可以同時處理同段輸尿管結石，進行輸尿管活檢，但創傷大，術后亦有再狹窄可能［4］;(4)腹腔鏡手術:手術創傷小，患者恢復快，但不能同期處理不同段輸尿管疾病。因此本研究嘗試用FLEXOR輸尿管引導鞘組件中的錐形擴張器擴張輸尿管，解決輸尿管鏡檢查、治療過程中輸尿管狹窄造成輸尿管鏡進境困難的難題，并取得了良好效果。

輸尿管導引鞘通常用于輸尿管軟鏡手術過程中建立手術通道，本研究與輸尿管硬鏡結合應用。筆者認為有以下幾個優點:(1)輸尿管鏡直視下插入導絲作引導，沿著導絲循序緩慢、持續、螺旋形擴張，減少擴張的盲目性、醫源性輸尿管損傷、穿孔概率;(2)利用錐形擴張器前細后粗、錐形的特點，通過摩擦、擠壓方式逐漸擴張，形成較完整、規則的通道，便于輸尿管鏡操作，避免了反復進鏡造成輸尿管損傷、出血、視野不清及反復、大量沖水使結石上移、返回腎臟的風險;(3)擴張器/外鞘組件上帶有AQ親水涂層，順滑、摩擦力小，易順利通過狹窄段擴張管腔，對輸尿管損傷小;(4)操作簡單、方便、容易掌握，學習曲線短，特別是輸尿管鏡操作不熟練的醫師;(5)經濟、適用:特別適用于基層醫院，不需要特殊設備，不增加患者經濟負擔。

當然，不是所有的輸尿管狹窄都能用腔內技術完成，對于狹窄較長、較重，輸尿管周圍嚴重纖維化的患者通常不主張內鏡治療［5］。筆者體會:(1)FLEXOR輸尿管引導鞘用于輸尿管狹窄、管腔狹小、長度小于2 cm患者;(2)導絲不能通過輸尿管或閉鎖的輸尿管不建議用此法;(3)輸尿管管腔僵硬、擴張時抱緊感明顯患者，不宜強行、暴力擴張，應即時改變治療方案，避免造成輸尿管撕脫、斷裂，并進一步檢查是否為其他疾病導致，避免漏診、誤治;(4)輸尿管上段狹窄應用有局限性:腎盂輸尿管交界處有一彎曲、角度，擴張時很難掌握長度，易造成輸尿管上段損傷、穿孔。

綜上所述，輸尿管導引鞘應用于輸尿管鏡檢查、治療時可提高輸尿管狹窄、管腔狹小患者進鏡成功率，從而提高輸尿管鏡檢查、治療的有效性及安全性。此法擴張輸尿管具有安全、簡單、實用、損傷小、并發癥少、學習曲線短的特點，值得臨床推廣應用。

本文創新點:(1)擴大了輸尿管引導鞘的應用范圍:輸尿管導引鞘通常用于輸尿管軟鏡手術過程中手術通道的建立。臨床中輸尿管開口狹小、輸尿管各段管腔狹小或膜狀狹窄患者占一定比例，輸尿管鏡直接進境有一定困難及風險，輸尿管鏡與輸尿管引導鞘結合應用，易順利解決以上問題。(2)降低醫療成本、減少醫療費用:應用輸尿管引導鞘方便、快捷、成本低、輸尿管損傷小、不需要特殊設備，不增加患者經濟負擔，特別適用于基層醫院。(3)減少手術風險:輸尿管鏡直視下插入導絲作引導，利用錐形擴張器前細后粗、錐形的特點，通過摩擦、擠壓方式逐漸擴張，形成較完整、規則的通道，便于輸尿管鏡操作，避免了反復進鏡造成的輸尿管損傷，減少醫源性輸尿管狹窄。(4)此法操作簡單、方便、容易掌握，縮短了醫師學習曲線。

1 谷現恩.尿石癥的診斷與治療［M］.北京:人民衛生出版社，2008:36.

2 吳元翼，葉林陽，楊渝，等.球囊擴張治療輸尿管狹窄172例臨床觀察［J］.中國現代醫藥雜志，2009，11(3):31－33.

3 Soria F，Sun F，Duran E，et al.Metallic ureteral stents versus endoureterotomy as a therapentic approach for experimental ureteral stricture［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16(4):521－529.

4 張繼來，張正龍，崔凱，等.順行法腔內球囊擴張治療輸尿管上段手術后狹窄［J］.鄖陽醫學院學報，2009，28(3):274－275.

5 曾子健，康頌東.輸尿管鏡技術治療輸尿管狹窄［J］.中國內鏡雜志，2008，14(10):1082－1086.