江意春，劉繼云，于曉春

隨著急診醫療技術的提高及各級急救醫療體系的完善，越來越多的心搏驟停患者得到積極有效的心肺復蘇(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)而恢復自主循環，最后送入ICU加強治療，但預后不良者仍高達60%。腦細胞對缺氧最敏感，其損傷程度是決定CPR預后的重要因素，怎樣對CPR患者腦功能進行評估，對減輕其家庭負擔及節約社會醫療資源都有著重要的意義。腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)綜合了腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，包含了更多的原始腦電圖信息，能迅速反映大腦皮質功能狀況，因此被廣泛用于評判麻醉深度和意識狀態[1]。近年來，BIS的應用領域逐漸拓展，在診斷腦死亡及評估神經系統疾病方面具有一定臨床價值。本研究通過動態監測BIS，結合血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)和S100B水平，探討其對CPR患者預后的評估價值。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年7月—2012年6月收入我院ICU的CPR成功患者50例，其中男28例，女22例；年齡22～85歲。排除心搏驟停前有嚴重腦損傷的患者。根據預后將患者分為生存組(22例)和死亡組(28例)。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，治療與監測均得到患者家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1BIS動態監測采用Aspect BIS vista監測儀(美國)，參考范圍為0～100。步驟為：(1)用酒精棉球脫去額部皮膚的油脂，待皮膚干燥；(2)將傳感器放在平外耳水平；(3)固定BIS電極片，將電極緊壓5 s以確保連接良好；(4)連接BIS電極、傳感器；(5)打開監護儀通過自檢后，監護儀上即可顯示數值及圖形。當質量信號指數(SQ)>80%，肌電值(EMG)<40時記錄數據。

1.2.2一般資料收集記錄患者的性別、年齡、入住ICU時間、機械通氣時間；計算急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分，記錄BIS監測時的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分。監測當日取患者靜脈血3 ml，常溫即刻送檢，若估計8 h內未能送檢，則儲藏于4 ℃冰箱保存并于2 d內送檢。采用瑞士ROCHE公司生產的Elecsys 2010電化學發光免疫分析儀檢測血清NSE和S100水平，試劑盒均購自瑞士ROCHE公司。

1.2.3治療方法本組50例患者均在入住ICU后進行常規腦復蘇治療，包括：(1)機械通氣，模式為同步間歇強制通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)，吸入氧濃度(FiO2)40%～60%，維持血氧飽和度(SPO2)>95%；(2)循環支持，維持平均動脈壓在80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，以保證腦灌注；(3)應用甘露醇、清蛋白等脫水措施；使用依達拉奉、醒腦靜等腦代謝功能活化劑；應用冰帽冰毯降溫，避免使用任何鎮靜藥物，以免干擾BIS。

2　結果

2.1一般資料比較兩組患者在性別、年齡方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；死亡組患者的APACHE Ⅱ評分高于生存組，入住ICU時間短于生存組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者BIS、GCS評分、NSE和S100B水平比較死亡組患者的BIS、GCS評分均低于生存組，NSE和S100B水平均高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3BIS與GCS評分、NSE和S100B水平的相關性BIS與GCS評分呈正相關(r=0.478，P<0.05)，與NSE和S100B水平呈負相關(r=-0.376，P<0.01；r=-0.280，P<0.05)。

表1兩組患者一般資料比較

Table1Comparison of general clinical date between survived group and non-survived group

組別例數性別(男/女)年齡(x±s，歲)APACHEⅡ評分(x±s，分)入住ICU時間(x±s，d)生存組2212/1057 5±18 322 6±6 220 7±10 5死亡組2817/1164 8±16 927 4±5 8　5 9±4 2　t(χ2)值0 1921 2132 1654 726P值0 775>0 05<0 05<0 01

注：*為χ2值；APACHEⅡ=急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ

Table2Comparison of BIS，GCS，NSE and S100B between survived group and non-survived group

組別例數BISGCS評分(分)NSE(μg/L)S100B(μg/L)生存組2254 2±17 65 8±2 21 3±1 5　54 4±48 2　死亡組2829 4±11 23 3±1 17 0±9 6126 6±86 2t值2 2182 0963 4642 646P值<0 05<0 05<0 01<0 05

注：BIS=腦電雙頻指數，GCS=格拉斯哥昏迷量表，NSE=神經元特異性烯醇化酶

3　討論

心搏驟停后的頑固性腦損傷是臨床上至今仍未解決的難題，其較高的致殘率和致死率涉及經濟和社會的一系列問題，因此早期腦功能的判斷尤為重要。GCS評分作為傳統意識狀態的評分，雖然能很好地反映腦損傷的程度，與預后也有很好的相關性，但主觀因素太強，在危重患者中受諸如氣管插管、氣管切開、面部水腫、鎮靜藥物的干擾，準確性受到一定的影響。常規腦電圖(EEG)對噪聲、電子設備等存在高度敏感性，極易受到干擾，且無法檢測腦干功能，故在ICU中的應用受到很大的限制。

BIS是將腦電圖的頻率和功率經過轉換分析而得到混合信息擬合成的最佳數字，用0～100表示，數值小時表示大腦皮質抑制加深或缺血、缺氧。BIS綜合了原始腦電信號的頻率、功率等信息，能迅速反映大腦皮質功能狀況，被認為是評估意識狀態敏感的客觀指標[2]。臨床應用發現，BIS與EEG密切相關，影響腦代謝狀態和EEG波形的多種因素都可影響和改變BIS，因此，BIS可反映低灌注缺血缺氧引起的腦損傷[3]。Dunham等[4]對18例嚴重腦損傷患者的研究發現，BIS可作為判斷患者預后的獨立指標。Shibata等[5]觀察10例心搏驟停患者BIS的變化，CPR成功者的BIS明顯高于死亡患者，當患者最終變成植物狀態時BIS持續低于80。因此認為BIS可預測心肺腦復蘇患者的預后。張明等[6]用BIS對CPR成功的患者進行監測發現，BIS與GCS評分呈正相關，隨著GCS評分的升高，BIS逐漸升高，死亡率逐漸下降。死亡及植物狀態發生率和意識恢復率與BIS均具有相關性，預后越差，BIS越低，BIS≤40提示患者預后不良，敏感度為100%，特異度為65%；BIS>60提示患者預后良好，敏感度和特異度分別為83.33%和88.89%。提示BIS是評估CPR成功患者昏迷程度和預后的有效指標。但Zhao等[7]研究發現BIS本身亦有一定的局限性，如受肌電圖變化、較強噪聲等因素影響，將BIS檢測與其他手段聯用預測患者預后會更準確。

NSE主要存在于神經元、神經纖維和神經內分泌細胞中，缺血缺氧性腦損傷時神經元細胞膜完整性破壞，胞質內的NSE釋放到腦脊液和血液中，亦將導致血液中的NSE水平顯著增加，且以往的初步研究結果顯示，其血清水平的增高程度與腦損傷嚴重程度相關。而血清S100B是廣泛分布于不同組織的一類分子量較小的結合蛋白質，生理狀態下大部分存在于腦組織中，當腦組織缺氧時星形膠質細胞膜完整性遭到破壞，且血-腦脊液屏障受損或通透性改變，因此S100B釋放入血液，其血清水平顯著增加。故測定血液中S100B、NSE水平有可能反映腦損傷的嚴重程度，從而指導治療，判斷患者預后[8-9]。

本研究結果顯示，CPR后死亡組的BIS明顯低于生存組，證實BIS能客觀反映CPR成功患者的預后，且發現BIS與血清中的NSE、S100B水平呈負相關，說明CPR成功患者BIS越低，腦損傷程度越重，神經細胞破壞越嚴重，NSE、S100B釋放入血的水平越高，患者預后越差。另外，本研究也發現BIS與同期GCS評分呈正相關，與國內外學者報道一致[10-11]。

綜上所述，BIS具有客觀、靈活、操作簡便等優點，聯合檢測血清NSE、S100B水平可作為判斷CPR成功患者預后的早期客觀指標。但本研究尚存不足，有待進一步擴大臨床病例，計算各項臨床參考數值。

1Haenggi M，Wolters HY，Bieri C，et al.Entropy and bispectral index for assessment of sedation，analgesia and the effects of unpleasant stimuli in critically ill patients：an observational study[J].Critical Care，2008，12(5)：119-131.

2Sandler NA.Additional clinical observation utilizing bispectral analysis[J].Anesth Prog，2000，47(3)：84.

3Rosow C，Manberg PJ.bispectral index monitoring[J].Anesthsiol Clin North America，2001，19(4)：947-966.

4Dunham CM，Ransom KJ，McAuley CE，et al.Severe brain injury ICU outcomes are associated with Cranial- Arterial Pressure Index and noninvasive Bispectral Index saturation：a prospective，preliminary study[J].Crit Carte，2006，10(6)：R159.

5Shibata S，Imota T，Shigeomi S，et al.Use of the bispectral index during the early postresucitative phsae after out-of-hospital cardiac arrest[J].J Anesth，2005，19(3)：243-246.

6張明，錢俊英，李濤，等.腦電雙頻指數在評估心肺復蘇成功患者的昏迷程度和判定預后中的價值[J].中國急救醫學，2012，32(1)：7-10.

7Zhao JP，Hung HP.Prognostic value of evoked potentials in patients with coma[J].Medical Recapitulate，2006，12(3)：186-188.

8繆文麗，李海玲，王弘道，等.神經元特異性烯醇化酶和S100B蛋白評估心臟停搏患者復蘇后腦損傷的研究[J].中國危重病急救醫學，2007，19(12)：17-20.

9詹師,潘在軒,吳新建.依達拉奉對重型顱腦損傷患者血清NSE、S-100β的影響及療效觀察[J].海南醫學院學報，2010，16(5)：552-554.

10Gill M，Green SM，Krauss B.Can the bispectral index monitor quantify altered level of consciousness in emergency dapartment patients?[J].Acad Emeog Med，2003，10(2)：175-179.

11李海玲，繆文麗，任紅賢，等.持續腦電雙頻指數監測對急性腦損傷患者預后的評估[J].中國危重病急救醫學，2011，23(6)：352-354.