不同液體復蘇對重癥急性胰腺炎患者早期血流動力學的影響

邢 柏，周 森，譚世峰，黃 山，王明祿

早期積極、合理的液體復蘇是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)急性反應期重要的循環支持手段，但在輸注液體的量，速度，晶、膠體種類選擇和比例等方面尚未達成共識[1-3]。同時由于SAP患者毛細血管通透性增加，液體復蘇有可能增加血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)的生成。因此，在液體復蘇的同時監測血流動力學及EVLW的變化已成關注重點。本研究采用6%羥乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化鈉溶液及單純0.9%氯化鈉溶液分別對SAP患者進行早期液體復蘇，使用脈波指示劑連續心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)監測技術對血流動力學和EVLW進行監測，觀察不同液體復蘇對SAP患者早期血流動力學及EVLW的影響。

1　資料與方法

1.1入選及排除標準入選標準：根據2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中SAP的診斷標準：具備胰腺炎(AP)的臨床表現和生化改變，且合并下列病發癥之一者：局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；全身并發癥(多器官功能衰竭，胸腹腔積液，繼發感染、敗血癥、胰性腦病、消化道出血、休克)；CT分級為D、E或Ranson評分≥3分，或急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分≥8分。排除標準：存在股動脈、肱動脈穿刺、置管的禁忌證，操作未得到患者或家屬同意。既往有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、肝臟疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病合并SAP的患者。

1.2 一般資料根據入選及排除標準選擇2008年6月—2013年3月我院急診科收治的、資料完整的、在PiCCO監測下進行早期液體復蘇的SAP患者50例。按復蘇液體的選擇分為A組26例(晶體+膠體，6%羥乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化鈉溶液)和B組24例(單純晶體，0.9%氯化鈉溶液)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1常規治療兩組患者均給予常規禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持、生長抑素、抑酸藥物、抗生素以及中藥等治療。

1.3.2液體復蘇方法A組患者給予6%羥乙基淀粉130/0.4溶液500～1 000 ml，遵循早期目標導向治療(early goal-directed therapy，EGDT)的基本原則進行液體復蘇，若未達復蘇標準，后續給予0.9%氯化鈉溶液繼續復蘇；B組患者給予0.9%氯化鈉溶液，按EGDT方案行液體復蘇。EGDT應須達到的目標[5]為：心率(HR)80～110次/min、尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1、平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、中心靜脈壓(CVP)8～12 mm Hg、紅細胞比容(HCT)≥30%以及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。

1.3.3監測指標及方法

1.3.3.1常規監測指標及腹腔內壓力(intra-abdominal pressure，IAP)包括患者復蘇6、24和48 h的液體總量、MAP、HR、氧合指數(PaO2/FiO2)、ScvO2、每小時尿量(UA)及IAP(用Foley尿管測定膀胱壓間接反映IAP變化)。

1.3.3.2血流動力學指標及血管外肺水指數(extravascular lung water index，EVLWI)檢測包括患者復蘇6、24和48 h的胸腔內血容量指數(chest cavity blood volume index，ITBVI)、全心舒張末期容積指數(global end-diastolic volume index，GEDVI)、心臟指數(cardiac index，CI)、肺血管通透性指數(pulmonary vascular permeability index，PVPI)、EVLWI、CVP，連續進行3次測量，取平均值。

1.3.3.3記錄兩組患者復蘇后28 d死亡率。

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為t值；APACHEⅡ=急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ

2　結果

2.1兩組患者復蘇前后常規監測指標及IAP比較兩組患者復蘇后6、24和48 h的MAP、ScvO2及UA均較復蘇前升高，HR較復蘇前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組復蘇后48 h的液體總量和IAP均較B組低，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2兩組患者復蘇前后血流動力學指標及EVLWI比較兩組患者復蘇后6、24和48 h的ITBVI、GEDVI及CVP均較復蘇前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組復蘇后48 h的EVLWI較B組低，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3兩組患者死亡率比較A組患者28 d死亡5例，死亡率為19.2%，B組死亡5例，死亡率為20.8%，兩者死亡率比較，差異無統計學意義(χ2=0.930，P=0.335)。

2.4兩組患者EVLWI與其他各項指標的相關分析經Person相關性分析顯示，兩組患者EVLWI與PVPI均呈正相關(P<0.05)；與ITBVI、GEDVI及PO2/FiO2無直線相關性(P>0.05，見表4)。

表2　兩組患者復蘇前后常規監測指標及IAP比較

注：MAP=平均動脈壓，HR=心率，PaO2/FiO2=氧合指數，ScvO2=中心靜脈血氧飽和度，UV=尿量，IAP=腹腔內壓力；與復蘇前比較，△P<0.05；-為空白項

表3　兩組患者復蘇前后血流動力學指標及EVLWI比較

注：ITBVI=胸腔內血容量指數；GEDVI=全心舒張末期容積指數；CI=心臟指數；PVPI =肺血管通透性指數；EVLWI=血管外肺水指數；CVP=中心靜脈壓；與復蘇前比較，△P<0.05

表4兩組中EVLWI與其他各項指標的相關分析〔P(r)〕

Table4Correlation between EVLWI and other indexes between two group

變量EVLWIA組　　　　　　　　B組ITBVI0 476　(0 147)0 162　(0 284)GEDVI0 864　(0 095)0 467　(0 207)PaO2/FiO20 781(-0 058)0 502(-0 094)PVPI0 024　(0 788)0 036　(0 654)

3　討論

本研究聯合應用膠體溶液+晶體溶液，即6%羥乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化鈉溶液和單純晶體，即0.9%氯化鈉溶液分別對SAP患者進行早期液體復蘇治療，結果顯示兩組液體復蘇對MAP、ScvO2、UV、HR、CVP、ITBVI、GEDVI及CVP均有明顯的改善作用，且兩組液體間無明顯的優劣差異。兩組液體復蘇后28 d死亡率間亦無明顯區別，說明只要達到既定的復蘇目標，無論何種液體復蘇均能穩定血流動力學，改善組織灌注，從而改善患者的預后。但液體復蘇48 h后B組使用的液體總量較A組明顯增加，顯示膠體有更好的擴容效果。有研究發現，液體復蘇時晶體液所需總量較膠體液更多[6]，本研究結果與之一致。

雖然目前多數學者主張早期施行液體復蘇[1-2，7]，但早期液體復蘇對SAP患者EVLW的影響及晶體液或者膠體液對EVLW的影響研究較少。本研究中兩組患者在復蘇早期EVLWI并未升高，而B組較A組在復蘇后48 h EVLWI出現顯著升高，并出現IAP升高，說明在SAP患者單純晶體復蘇后期有可能導致EVLW的增加，但機制尚未明確，其原因可能是由于SAP所誘發的炎癥反應的控制需要一定的時間，而由于毛細血管通透性明顯增加常導致清蛋白丟失，大量晶體液的輸入，使血漿膠體滲透壓進一步下降，出現肺水腫或組織水腫，尤其是腹腔腸道毛細血管的滲漏，出現腸腔積液和大量腹腔積液；另外由于液體的超負荷，肺毛細血管靜水壓相對增加，最終導致EVLW的增加及IAP升高。而本研究中A組患者在液體復蘇過程中未出現EVLWI升高，其可能的機制一方面是由于6%羥乙基淀粉130/0.4溶液的輸入增加了血漿膠體滲透壓，同時膠體液復蘇過程中血液逐漸稀釋，血流加速，刺激血管內皮細胞產生內源性一氧化氮，擴張肺毛細血管，緩解了肺毛細血管靜水壓的升高，阻止肺水自血管內向血管外轉移，同時外周血管阻力降低，緩解了體液向肺循環轉移；另一方面是其兼有毛細血管堵漏、抑制炎癥反應和減輕毛細血管內皮損傷等作用來改善SAP急性期毛細血管通透性，從而減輕組織水腫的發生[6，8]。

已有研究證實，PVPI是反映肺毛細血管通透性較好的指標，不會隨血容量增加而增加[9]，本研究進行的相關分析顯示，兩組患者EVLWI與PVPI均呈正相關，進一步說明SAP患者EVLW增多是由于肺毛細血管通透性增加引起的。但SAP患者無論6%論羥乙基淀粉130/0.4溶液或0.9%氯化鈉溶液復蘇，EVLWI均與GEDVI、ITBVI無直線相關，提示在液體復蘇過程中EVLWI不依賴于心臟前負荷。同時EVLWI與PO2/FiO2亦無相關性，說明EVLW不是影響PaO2/FiO2的惟一因素，在液體復蘇過程中若出現氧合惡化應綜合考慮影響PaO2/FiO2的各種因素。

綜上所述，SAP早期液體復蘇，無論6%羥乙基淀粉130/0.4溶液或0.9%氯化鈉溶液均能很好達到復蘇目標，明顯改善血流動力學，但單純0.9%氯化鈉溶液液體復蘇后期有可能增加EVLW的生成；而6%羥乙基淀粉130/0.4溶液有更好的擴容效果，能很好得維持血漿滲透壓及血管通透性，不增加EVLW的生成，是SAP患者較好的早期復蘇液體。

1Frossard JL，Steer ML，Pastor CM，et al.Acute pancreatitis[J].Lancet，2008，371(9607)：143-152.

2Bhattacharya S，Banerjee D，Bauri AK，et al.Severe acute pancreatitis：clinical course and management[J].World J Gastroenterol，2007，13(38)：5043-5051.

3Mole DJ，McKeown D.Moving the goalposts? Fluid volume assessment in severe acute pancreatitis[J].Crit Care Med，2008，36(8)：2464-2466.

4中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45(11)：727-729.

5孫備，張太平，王春友.重癥急性胰腺炎液體治療推薦方案[J].中國實用外科雜志，2011，31(7)：629-630.

6楊智勇，王春友，姜洪池，等.早期目標指導的容量治療防治急性胰腺炎腹腔高壓和多臟器功能不全的作用[J].中華外科雜志，2009，47(19)：1450-1454.

7徐志潔，丁士剛，田春艷，等.急性胰腺炎102例診治分析[J].中國全科醫學，2010，13(2)：520.

8Gardner TB，Vege SS，Chari ST，et al.Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J].Pancreatology，2009，9(6)：770-776.

9Groeneveld AB，Verheij J.Extravascular lung water to blood volume ratios as measures of permeability in sepsis-induced ALI/ARDS[J].Intensive Care Med，2006，32(9)：1315-1321.