香港中文大學(xué)預(yù)測指數(shù)對行放射治療的原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的評估價值

付 挺，孟曉軍

目前，國內(nèi)外權(quán)威診療指南均肯定了三維適形放射治療(CRT)在原發(fā)性肝癌治療中的地位，使其成為不適合行手術(shù)切除治療的原發(fā)性肝癌患者的主要治療手段之一[1-2]。原發(fā)性肝癌臨床分期較多[3-8]，且大多是基于手術(shù)評估而提出的，而關(guān)于原發(fā)性肝癌臨床分期對放射治療預(yù)后評估價值的研究報道較少。本研究通過回顧性分析我院收治的行三維適形放射治療的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，旨在評價香港中文大學(xué)預(yù)測指數(shù)(CUPI)[3]對行放射治療的原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的評估價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2004年5月—2011年5月在株洲市中心醫(yī)院行三維適形放射治療的原發(fā)性肝癌患者112例，其中男99例，女13例；年齡28～82歲，中位50歲；腫瘤直徑1.1～10.3 cm，平均(5.7±2.4)cm；感染乙型肝炎病毒(HBV)90例，合并肝硬化78例，肝功能Child-Pugh分級均為A級；存在血管侵犯61例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移30例，原發(fā)性肝癌的診斷遵循文獻(xiàn)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2三維適形放射治療方案應(yīng)用醫(yī)科達(dá)Precise直線加速器6MV-X線及其治療計劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行放射治療，112例患者中89例采用每周3次方案，即周一、周三、周五進(jìn)行放射治療，分次劑量為4.0 ～5.2 Gy，中位為4.4 Gy，次數(shù)為8～16次，中位為12次；17例采用每周4次方案，即周一、周二、周四、周六進(jìn)行放射治療，分次劑量為2.5～4.0 Gy，中位為3.0 Gy，次數(shù)為11～27次，中位18次；6例采用每周5次方案，即周一、周二、周三、周四、周五進(jìn)行放射治療，分次劑量為2.0～2.5 Gy，中位為2.0 Gy，次數(shù)為24～35次，中位為28次。所有患者放射治療前和放射治療中均配合護(hù)肝治療，治療后不定期進(jìn)行護(hù)肝治療。

1.3CUPICUPI共包括TMN分期、臨床癥狀、腹腔積液、甲胎蛋白、總膽紅素、堿性磷酸酶6項指標(biāo)(見表1)，以各項指標(biāo)總分≤1分為低危、2～7分為中危、≥8分為高危。評分由兩位研究者獨(dú)立完成，對分期不一致時討論后決定。

表1　CUPI評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4隨訪治療結(jié)束后，對所有患者每3個月進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪截止日期為2012-01-01；出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者追蹤其進(jìn)一步治療方案。隨訪結(jié)果分為死亡、失訪及隨訪截止時仍然存活，后兩種情況作為截尾數(shù)據(jù)處理。生存時間以“月”為單位，從放射治療首日開始計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，繪制Kaplan-Meier生存曲線并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1生存情況112例患者均獲得隨訪，無失訪者，其中位生存期為14.0個月〔95%CI(9.7，18.3)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分別為56%、36%、33%、25%和21%(見圖1)。

2.2病例分布根據(jù)CUPI，112例患者中歸入低危組77例，中危組32例，高危組3例，其中低危組中位生存期為20.0個月〔95%CI(15.3，27.1)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分別為68%、42%、37%、31%和28%；中危組中位生存期為8.0個月〔95%CI(6.3，10.0)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分別為42%、27%、23%、14%和10%；高危組總生存時間分別為1個月、4個月和4個月，中位生存期為4.0個月〔95%CI(1.7，6.1)〕。log-rank檢驗結(jié)果顯示，低危組與中危組、中危組與高危組生存曲線比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.002和0.010，見圖2)。

圖1112例原發(fā)性肝癌放射治療患者的Kaplan-Meier生存曲線

Figure1Kaplan-Meier curve of the 112 patients treated by CRT

圖2112例原發(fā)性肝癌放射治療患者依據(jù)CUPI分組的Kaplan-Meier生存曲線

Figure2Kaplan-Meier curve of the 112 patients treated by CRT and graded by CUPI

3　討論

目前，國內(nèi)外關(guān)于原發(fā)性肝癌分期系統(tǒng)的建立主要是基于外科手術(shù)的預(yù)后研究，也有部分研究是針對所有原發(fā)性肝癌患者，但關(guān)于原發(fā)性肝癌分期對原發(fā)性肝癌放射治療的預(yù)后預(yù)測價值的報道少見[9]。

CUPI是通過分析926例原發(fā)性肝癌患者而建立起來的一個分期系統(tǒng)[3]，該分期系統(tǒng)納入的患者中79%感染HBV，77%合并肝硬化病史。TNM分期系統(tǒng)[4]和Okuda分期系統(tǒng)[5]對原發(fā)性肝癌患者生存預(yù)后的評估均存在統(tǒng)計學(xué)差異，而CUPI的評估價值高于TNM分期系統(tǒng)和Okuda分期系統(tǒng)。CUPI綜合了TNM分期、甲胎蛋白、腹腔積液、總膽紅素、堿性磷酸酶以及臨床癥狀6項指標(biāo)，并根據(jù)這6項評分的總分分為低危、中危及高危。由于意大利原發(fā)性肝癌評分(CLIP)[6]納入的患者中最好的1年生存率僅為50%，且該評分的預(yù)后因子分?jǐn)?shù)是主觀賦予而非客觀計算出來的[1]，其對早期患者的預(yù)測能力仍有待商榷和后續(xù)研究進(jìn)一步驗證，因此，有學(xué)者認(rèn)為CUPI可能較CLIP更為有效。Georgiades等[10]比較了12個分期系統(tǒng)對原發(fā)性肝癌行肝動脈化療栓塞(TACE)患者預(yù)后的評估結(jié)果，認(rèn)為CUPI具有較好的評估價值。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)CUPI分組繪制的Kaplan-Meier生存曲線的早、中、晚期均能夠分開，且log-rank檢驗結(jié)果顯示低危組與中危組、中危組與高危組之間均存在統(tǒng)計學(xué)差異。大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者合并肝硬化[11]，而肝功能衰竭是影響患者預(yù)后的重要因素，TNM分期系統(tǒng)觀察內(nèi)容主要為腫瘤相關(guān)特征，但就肝硬化這一因素即進(jìn)行過多次修改，CUPI在這一方面可能更具優(yōu)勢。

本研究入組患者中90例(80.4%)感染HBV，與CUPI入組患者具有部分相似性。歐美人群主要以丙型肝炎病毒(HCV)感染為主，亞洲人群則以HBV感染為主，CUPI以HBV感染患者為主的特征說明其適用于HBV相關(guān)原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后評價。本研究結(jié)果也證明CUPI能夠較好地反映原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后情況。雖然CUPI綜合了腫瘤相關(guān)特征、肝功能情況、臨床表現(xiàn)等多個因素，囊括了UICC/AJCC1997TNM分期系統(tǒng)[4]、法國分期[7]、日本TNM分期[8]等的觀察內(nèi)容，但目前關(guān)于其適用性的研究仍較少，仍需后續(xù)臨床研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，CUPI對接受放射治療的原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后有較好的評估價值，有助于篩選適宜放射治療的患者。

1中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]121號).原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(10)：929-946.

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6A new prognostic system for hepatocellular carcinoma：a retrospective study of 435 patients：the cancer of the Liver Italian Program(CLIP)investigators[J].Hepatology，1998，28(3)：751-755.

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10Georgiades CS，Liapi E，F(xiàn)rangakis C，et al.Prognostic accuracy of 12 liver staging systems in patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with transarterial chemoembolization[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17(10)：1619-1624.

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