徐 超，龐 曉

高血壓是腦卒中和其他心血管事件最常見的可調控危險因素[1-2]，目前普遍認為基礎血壓水平是導致血管性疾病的重要因素[3-4]，在高血壓的診斷和治療中這一觀念已根深蒂固，并成為所有指南的基礎。在腦卒中方面，認為其主要與平均動脈壓，尤其是收縮壓的高水平有關[2]，但是有不少新近的研究表明，腦卒中的發生與血壓變異性也有關。目前有關原發性高血壓病患者血壓變異性對腦梗死影響的研究相對較少，本研究通過24 h動態血壓監測(ABPM)探討原發性高血壓病患者平均血壓和血壓變異性與腦梗死的關系。

1　資料與方法

1.1 一般資料連續入選2011年1月—2012年7月在新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院心內科住院的189例原發性高血壓病患者，年齡30～85歲。所有患者經詢問病史及相關檢查，為新入院的初治或既往有高血壓并且2周內未服用降壓藥物者。所有患者行顱腦CT或MRI檢查，根據有無腦梗死分為原發性高血壓病無腦梗死者65例(A組)、原發性高血壓病合并無癥狀腦梗死者67例(B組)和原發性高血壓病合并有癥狀腦梗死者57例(C組)。

1.2方法記錄3組患者的一般資料及實驗室檢查結果，包括年齡，性別，病程，體質指數(BMI)，血糖，血脂，載脂蛋白(Apo)A、B。采用24 hABPM，所有患者于早10：00在左上臂佩帶時間設定統一的全自動無創性便攜式動態血壓監測儀，符合美國醫療儀器發展協會標準。日間10：00～22：00，監測1次/30 min；夜間22：00～次日10：00，監測1次/30 min，同時囑患者記錄監測日志。計算機自動分析有效記錄>80%的患者的數據，包括24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)及血壓變異性。

1.3診斷標準符合《中國高血壓防治指南》(2010修訂版)的高血壓診斷標準：收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg，排除繼發性高血壓病，嚴重肝、腎功能不全，慢性心力衰竭及內分泌疾病者。以ABPM得到的24 hSBP和24 hDBP、dSBP和dDBP、nSBP和nDBP的標準差作為血壓變異的指標。腦梗死診斷標準符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的標準。采用酶鏈免疫吸附法測定血脂。

2　結果

2.1一般資料及實驗室檢查結果B、C兩組患者年齡均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；而B、C兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。其余指標3組比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　3組患者一般資料比較

注：BMI=體質指數，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，ApoA=載脂蛋白A，ApoB=載脂蛋白B；與A組比較，*P<0.05；△為χ2值

2.2平均血壓比較B、C兩組患者的24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。而B、C兩組比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3血壓變異性比較B、C兩組患者的24 h平均收縮壓變異性(24 hSBPV)、日間平均收縮壓變異性(dSBPV)均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；而B、C兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。其余指標3組比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表2　3組患者平均血壓的比較

注：24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓，dSBP=日間平均收縮壓，dDBP=日間平均舒張壓，nSBP=夜間平均收縮壓，nDBP=夜間平均舒張壓；與A組比較，*P<0.05

表3　3組患者血壓變異性的比較

注：24 hSBPV =24 h平均收縮壓變異性，24 hDBPV=24 h平均舒張壓變異性，dSBPV=日間平均收縮壓變異性，dDBPV=日間平均舒張壓變異性，nSBPV=夜間平均收縮壓變異性，nDBPV=夜間平均舒張壓變異性；與A組比較，*P<0.05

3　討論

血壓水平與靶器官的損害密切相關，特別是SBP升高更易導致靶器官損害。然而，牛津大學一個研究小組在《柳葉刀》雜志上發表的文章指出：即使日常血壓正常，偶爾的血壓升高也可能是導致腦卒中的一個危險因素，這個結論就是血壓變異性的問題，提示血壓變異性可以導致心血管系統、神經系統以及腎臟等靶器官的損害。

既往國內外研究已證實：年齡和血壓水平是腦梗死明確的危險因素，而血壓變異性對腦梗死影響的研究相對較少，研究的結果也不盡一致。本研究結果顯示：凡是原發性高血壓病合并腦梗死的患者，無論有無腦梗死癥狀，其年齡均高于無腦梗死的患者。可能的機制是，隨著年齡的增加，動脈壁的硬化程度加重，順應性也降低，血壓以SBP增高為主，每個心動周期血壓波動性明顯增大[5]，易導致腦梗死。本研究中，B、C兩組的24 hSBP和24 hDBP、dSBP和dDBP、nSBP和nDBP均高于A組，說明血壓平均值對高血壓并發癥的發生有重要的影響，血壓水平越高，腦梗死的發生率也越高。近年來，許多研究表明：血壓變異性是腦卒中的強預測因子，同時英國的短暫性腦缺血發作研究(UK-TIA)也顯示：對于既往有腦卒中病史或顱腦CT報告有腦梗死的患者來說，SBP變異性越大，腦卒中風險越高[6]。亦有研究顯示：相對于血壓平均值，血壓變異性具有更強的腦卒中風險預測價值[7]，血壓變異性增大會增加缺血性腦卒中風險。本研究結果也顯示：B、C兩組的24 hSBPV、dSBPV高于A組，表明血壓變異性尤其是SBP變異性的升高對腦梗死的發生有一定的預測作用。

綜上所述，年齡較大的原發性高血壓病患者平均血壓和24 hSBPV、dSBPV的變化與腦梗死的發生有密切關系，臨床在治療原發性高血壓病的同時應注意監測患者血壓變異性，積極改善患者預后。本研究樣本例數較少，希望今后能開展大樣本研究，為臨床治療和預防高血壓并發癥提供指導。

1Warlow C，Sudlow C，Dennis M，et al.Stoke[J].Lancet，2003，362(9391)：1211-1224.

2Lawes CM，Vander Hoorn S，Rodgers A，et al.Global burden of blood-pressure-related disease，2001[J].Lancet，2008，371(9623)：1513-1518.

3Lewington S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[J].Lancet，2002，360(9349)：1903-1913.

4秦培強，賈邢倩，王鳳秀.哈薩克族原發性高血壓病患者動態血壓變化的臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(3)：453.

5陳敏生，劉世民，羅健東.心血管病學前沿[M].廣州：廣東科技出版社，2009：32-83.

6Rothwell PM.Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke[J].Cerebrovasc Dis，2005，19(2)：51.

7Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension[J].Lancet，2010，375(9718)：895-905.