2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病與代謝綜合征及胰島素抵抗的關系研究

許向紅，金 星，陳穎越，馬建華，吳錦丹

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種遺傳-環境-代謝應激相關性疾病，我國NAFLD發病率約為15%[1]，在2型糖尿病(T2DM)患者中其發病率為70%～90%，而21%～45%的NAFLD患者伴有糖尿病。近年來，合并NAFLD的T2DM患者的代謝情況成為研究熱點，臨床上日益重視T2DM合并NAFLD患者。本研究通過回顧性分析1 105例伴和不伴NAFLD的T2DM患者的臨床資料，旨在探討T2DM合并NAFLD與代謝綜合征及胰島素抵抗的關系，為防治T2DM及其并發癥提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇我院2010年1月—2011年12月住院T2DM患者1 105例，根據是否合并NAFLD分為T2DM不合并NAFLD組472例(A組)，T2DM合并NAFLD組633例(B組)。T2DM的診斷參照1999年WHO制定的診斷標準，NAFLD的診斷參照2010年1月中華醫學會肝臟病學會修訂的診斷標準，代謝綜合征的診斷參照2004年中華醫學會糖尿病分會建議的診斷標準；所有患者排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、藥物性肝病、膽管梗阻、妊娠及哺乳等。

1.2觀察指標記錄所有患者的性別、年齡、病程等，測量其身高、體質量、血壓、腰圍、臀圍，計算體質指數〔(BMI)，BMI =體質量(kg)/身高2(m2)〕，腰圍的測量取肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑，臀圍的測量取股骨粗隆水平面周徑。所有患者隔夜空腹10 h以上取靜脈血檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(FC-P)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)，之后檢測餐后2 hC肽(2 hC-P)。HbA1c的檢測采用色譜法，FC-P和2 hC-P的檢測采用免疫化學發光法，血脂的檢測采用酶化學法。

1.3胰島素抵抗評價方法穩態模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)的公式為：HOMA-IR=G0(FPG，mmol/L)×I0(空腹胰島素，μU/ml)/22.5。HOMA-IR正常值為1，為非正態分布，實際應用中需將其進行對數轉換。HOMA-IR簡單可靠，可以用免疫反應性胰島素，也可以用真胰島素或C肽，而使用C肽則可以避免糖尿病時胰島素原過多或糖尿病患者使用胰島素所造成的影響。因此，現代研究多采用FC-P代替空腹胰島素以評價胰島素抵抗程度[2]，即HOMA-C肽指數，計算公式為：HOMA-C肽指數=1.5+FPG×(FC-P)/2 800，該指數越高說明胰島素抵抗越明顯，越低說明胰島素敏感性越高。

2　結果

2.1觀察指標與A組相比，B組患者的年齡、BUN、Cr、HDL-C低，T2DM病程短，腰圍、臀圍、舒張壓(DBP)、BMI、UA、TC、TG、LDL-C、FC-P、2 hC-P、ALT、AST、GGT高，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組性別構成、收縮壓(SBP)、HbA1c、FPG、HOMA-C肽指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者觀察指標比較

注：*為χ2值；T2DM=2型糖尿病，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，BMI=體質指數，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，UA=尿酸，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，FC-P=空腹C肽，2 hC-P=餐后2 hC肽，HbA1c=糖化血紅蛋白，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，GGT=谷氨酰轉肽酶，FPG=空腹血糖

2.2代謝綜合征、高脂血癥發生率B組的代謝綜合征發生率為59.72%(378/633)，高于A組的24.15%(114/472)，差異有統計學意義(χ2=55.98，P<0.05)。B組的高脂血癥發生率為66.35%(420/633)，高于A組的32.84%(155/472)，差異有統計學意義(χ2=40.15，P<0.01)。

2.3Logistic回歸分析以T2DM患者年齡、病程、腰圍、臀圍、SBP、DBP、BMI、BUN、Cr、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT為自變量，以是否發生NAFLD為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，BMI、TG、LDL-C、ALT是T2DM患者發生NAFLD的獨立危險因素，HDL-C是保護因素(見表2)。

表2T2DM患者發生NAFLD影響因素的Logistic回歸分析

Table2Logistic regression analysis of influence factors for NAFLD in patients with T2DM

變量bSEdfOR值(95%CI)P值BMI(kg/m2)　0 2160 02711 241(1 176，1 309)0 000TG(mmol/L)　0 7280 10412 071(1 680，2 554)0 000HDL-C(mmol/L)-0 6940 24910 500(0 304，0 820)0 006LDL-C(mmol/L)　0 2600 10311 297(1 053，1 598)0 015ALT(U/L)　0 0250 00411 025(1 016，1 034)0 000

3　討論

NAFLD是指患者無過量飲酒史，以彌漫性肝實質細胞脂肪變性、壞死、炎性細胞浸潤和脂肪蓄積為特征的臨床綜合征[3]。隨著人們生活水平的提高，NAFLD的發病率逐年升高[4]，且發病原因多為與胰島素抵抗相關的超重、肥胖、T2DM、高脂血癥等代謝紊亂，其發病機制主要為游離脂肪酸增多引起的胰島素抵抗和氧化應激[5]，是胰島素抵抗綜合征的組成部分；很多研究提示NAFLD可能是胰島素抵抗在肝臟的一種表現[6-7]。

本研究結果顯示，我院住院T2DM患者NAFLD發病率為57.29%(633/1 105)，與文獻報道一致[8]；且T2DM合并NAFLD者腰圍、臀圍、DBP、BMI、UA、TC、TG、LDL-C、FC-P、2 hC-P、ALT、AST、GGT及代謝綜合征、高脂血癥發生率均高于T2DM未合并NAFLD者。進一步行Logistic回歸分析發現，BMI、TG、LDL-C、ALT是T2DM患者發生NAFLD的獨立危險因素。肝臟脂肪代謝與多種調節能量代謝及維持組織完整性的代謝產物、激素、細胞因子等作用有關，肝臟脂肪沉積的同時也能觸發相關信號使肝內脂肪代謝正常化，進而改變其他組織中調節脂肪代謝的細胞因子、激素和神經遞質活性。這些因素相互作用，引起神經-體液系統和免疫系統功能障礙，進而導致胰島素抵抗、代謝綜合征等的發生。本研究結果也提示T2DM合并NAFLD者FC-P、2 hC-P高于T2DM未合并NAFLD者,表明T2DM合并NAFLD者存在明顯的胰島素抵抗。

很多前瞻性研究發現ALT和GGT輕至中度升高與T2DM及代謝綜合征的發生密切相關[9],本研究結果與文獻報道一致。脂代謝異常主要體現在血清TG、TC、LDL-C水平升高而HDL-C水平降低，這與代謝綜合征及T2DM的脂代謝紊亂表現是一致的，提示NAFLD與代謝綜合征及T2DM密切相關。本研究結果顯示，T2DM合并NAFLD者UA水平高于T2DM未合并NAFLD者，分析可能與腎臟中存在UA與Na+共同轉運系統，血循環中過高的胰島素水平通過減少Na+-H-交換并促進UA和Na+在近曲小管重吸收而使尿酸排泄減少有關[10]。

總之，NAFLD與肥胖、高脂血癥及胰島素抵抗密切相關，T2DM合并NAFLD者胰島素抵抗明顯，代謝綜合征發生率更高，因此，在診斷和治療T2DM時應針對胰島素抵抗和相關的代謝紊亂進行綜合治療。

1Targher G，Arcaro G.Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of cardiovascular disease[J].Atherosclerosis，2007，191(2)：235-240.

2李霞，周志廣，元海英，等.用空腹C肽代替胰島素改良HOMA公式評價胰島素抵抗和胰島β細胞功能[J].中南大學學報，2004，29(4)：419-423.

3包政權，張俠，李丁有.非酒精性脂肪性肝病的綜合治療分析[J].中國全科醫學，2011，14(7)：2242.

4范慧，張鵬睿，徐援.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗及心血管病變發生的關系研究[J].中國全科醫學，2011，14(1)：147-150.

5魯紅云，舒曉春，周小軍，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者血脂代謝與冠心病的關系[J].中國誤診學雜志，2008，8(25)：6049.

6Boden G.Fatty acid-induced inflammation and insulin resistance in skeletal muscle and liver[J].Current Science Inc，2006，6(3)：177-181.

7高建勤，張晶，季宇，等.非酒精性脂肪性肝病在2型糖尿病患者中的患病率及其危險因素研究[J].中國全科醫學，2011，14(7)：2236.

8張喜婷，胡玲，王寧，等.2型糖尿病并發非酒精性脂肪肝的危險因素及其與糖尿病大血管病變的相關性研究[J].中國全科醫學，2012，15(4)：1332-1334.

9Schindhelm RK，Diamant M，Dekker JM，et al.Alanine aminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease[J].Diabetes Metab Res Rev，2006，22(6)：437-443.

10Daudon M，Traxer O，Conort P，et al.Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones[J].J Am Soc Nephrol，2006，17(7)：2026-2033.