短暫性腦缺血發作對繼發腦梗死的影響及其危險因素研究

齊亞超，肖向建，段瑞生，岳月紅，靳 瑋，閆 莉

短暫性腦缺血發作(TIA)是由腦內血管病變引起的短暫性或局灶性腦或視網膜功能障礙，患者表現為反復發作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙，每次發作時間持續數分鐘，通常在24 h內可完全恢復[1-3]。腦梗死是指局部腦組織因血液循環障礙、缺血、缺氧而發生的軟化壞死[4]，約有25%的腦梗死患者發病前有TIA病史[5]，如何預防TIA后繼發腦梗死的發生是臨床上廣泛關注的問題；有學者提出TIA能夠促使人腦產生缺血耐受作用，對后繼出現的腦梗死有神經保護功能[6]。本研究回顧性分析了我院收治的腦梗死患者的臨床資料，旨在探討TIA對繼發腦梗死的影響及其危險因素，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年12月—2011年12月收治的首發腦梗死患者128例，其中男85例、女43例；年齡43～77歲，平均(61.4±5.8)歲。腦梗死診斷標準參照第四屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準[7]，且患者MRI顯示有新發腦梗死灶，體征與MRI檢查結果相符；排除心房纖顫及凝血功能異常者。將128例患者中合并TIA者(發病前1周出現至少2次以上同側TIA、持續時間5～30 min)作為觀察組(n=49)，無TIA者作為對照組(n=79)。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2觀察指標

1.2.1實驗室檢查所有患者入院后完善實驗室檢查，同時記錄其一般情況。采用ABCD2評分系統評估患者卒中危險度，評分標準：A：年齡≥60歲計1分；B：血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)計1分；C：臨床表現單側肢體無力計2分，有言語障礙而無肢體無力計1分；D：癥狀持續時間≥60 min計2分，10～59 min計1分；D：糖尿病：口服降糖藥或應用胰島素治療計1分。ABCD2評分總分范圍為0～7分，以總分0～3分為低危，4～5分為中危，6～7分為高危。

1.2.2腦梗死體積所有患者入院3 d后復查顱腦CT，計算腦梗死體積，腦梗死體積(cm3)=1/2×長×寬×CT掃描陽性層數。

1.2.3神經功能缺損程度采用中國卒中量表(CSS)對患者入院時神經功能缺損程度進行評估，該量表共包括意識(0～9分)、面癱(0～2分)、水平凝視功能(0～4 分)、言語(0～6 分)、上肢肩關節肌力(0～6分 )、手部肌力(0～6分)、下肢肌力(0～6分)、步行能力(0～6分)8個部分，以總分0～分為輕型、16～分為中型、31～分為重型。

1.2.4預后所有患者治療1個月后采用日常生活能力評分量表(ADL)評定預后，以總分≥50分為Ⅰ級預后，<50分為Ⅱ級預后。

2　結果

2.1一般情況兩組患者的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂史、吸煙史、飲酒史及ABCD2評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2實驗室檢查結果兩組患者的白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)水平、血小板計數(PLT)、血糖、低密度脂蛋白膽固醇水平(LDL-C)、肌酐水平及國際標準化比值(INR)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者纖維蛋白原水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者一般情況比較

注：*為t值

表2　兩組患者實驗室檢查結果比較

注：WBC=白細胞計數，Hb=血紅蛋白，PLT=血小板計數，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，INR=國際標準化比值

2.3腦梗死體積、神經功能缺損程度及預后分級觀察組患者腦梗死體積小于對照組，神經功能缺損程度輕于對照組，預后分級優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4多因素Logistic回歸分析以年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂史、吸煙史、飲酒史、ABCD2評分、纖維蛋白原水平為自變量，以患者是否合并TIA為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，僅纖維蛋白原水平進入回歸方程(P<0.05，見表4)。

表3兩組患者腦梗死體積、神經功能缺損程度及預后比較

Table3Comparison of cerebral infarction volume，degree of neurological function deficit and prognosis state between the two groups

組別例數腦梗死體積(x±s，cm3)　神經功能缺損程度〔n(%)〕輕型　　　中、重型預后〔n(%)〕Ⅰ級　　　　Ⅱ級對照組7910 28±2 3434(43 1)45(56 9)41(51 9)38(48 1)觀察組49　6 82±1 48　35(71 4)14(28 6)38(79 6)11(20 4)χ2(t)值3 805?4 6244 848P值0 0380 0260 023

注：*為t值

表4TIA繼發腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4Multivariate Logistic analysis of influence factors in cerebral infarction patients with TIA

變量βSEWaldχ2值P值OR值(95%CI)年齡0 1300 4500 1420 6951 560(1 032，2 741)高血壓病史0 8160 5171 3580 2470 225(0 054，0 563)糖尿病病史0 2710 4390 7290 4020 281(0 076，0 791)高血脂史0 6590 4530 1350 7241 536(1 106，2 933)吸煙史0 5420 4430 2440 6252 015(1 452，4 718)飲酒史0 2690 3910 7970 3693 034(1 746，5 582)ABCD2評分0 2810 2650 1220 7181 503(1 103，5 611)纖維蛋白原水平1 6150 3964 3170 0140 625(0 235，1 135)

3　討論

TIA一直被認為是腦梗死最重要的獨立危險因素，但最新研究結果顯示，短暫性全腦或局灶性缺血動物模型在合適的間隔時間后會對大腦的嚴重缺血起到保護作用，其一方面可使神經功能缺損程度減輕，另一方面可使缺血性損傷體積減小，這種保護作用被稱為缺血耐受[8]。缺血耐受與TIA發作次數、持續時間以及距繼發腦梗死出現時間密切相關[9]。TIA發作 2～3次、持續10～30 min、距繼發腦梗死出現時間<1周能起到較好的神經保護作用[10]。

本研究結果顯示，觀察組腦梗死體積小于對照組，神經功能缺損程度輕于對照組、預后分級優于對照組，提示TIA 能夠刺激機體產生神經保護作用，重復缺血預處理可導致機體缺血耐受能力增強，結合試驗發現，>3次缺血預處理會起到累積損傷效應，而缺血預處理時間過短或過長均會出現累積性損傷，反而不能起到保護作用[11-12]。纖維蛋白原是一種凝血因子，可以促進血栓形成，對血液黏稠度具有重要影響，與多種心腦血管疾病密切相關[13-14]。持續的高纖維蛋白原血癥是TIA患者早期發生腦梗死的危險因素[15]，血漿纖維蛋白原水平升高與進展性腦梗死病情進展密切相關。本研究結果顯示，觀察組纖維蛋白原水平低于對照組，Logistic回歸分析結果顯示，纖維蛋白原水平升高是TIA后繼發腦梗死的獨立危險因素，提示TIA患者發生缺血耐受的機制可能與纖維蛋白原水平有關。但本研究樣本例數較少，觀察時間較短，具體的作用機制仍需進行大規模臨床隨機對照試驗進行驗證。

綜上所述，TIA有助于減少繼發腦梗死患者腦梗死體積，降低患者神經功能缺損程度，改善患者預后，其機制可能與耐受缺血有關；纖維蛋白原水平升高是TIA后繼發腦梗死的獨立危險因素，檢測其水平可作為判斷患者預后的輔助指標。

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