自制式“鐮刀狀”小針刀微創治療與開放手術治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎療效的對比研究

李瑞琦，張國平，李宜炯，李亞麗，任立中，張宇宸，王 偉，呂亞軍

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱彈響指或扳機指，是骨科常見病，發病率約為2.6%[1]，好發于中老年婦女。該病的病因是重復性勞損或受寒等導致手指屈肌腱滑車A1部增生、肥厚，進而使手指屈肌腱腱鞘狹窄，壓迫肌腱而導致肌腱水腫，嚴重者可使肌腱形成葫蘆狀膨大，阻礙肌腱滑動，如用力伸屈手指，葫蘆狀膨大在滑車A1部強行擠過則產生彈撥動作，并伴有彈響[2]，患指常疼痛不適，嚴重者可出現關節交鎖，手指固定于某一位置。Quinnell分級[3]0～Ⅱ級患者可采用以激素局部封閉為主的保守治療，療效較好；Ⅲ～Ⅳ級或保守治療無效患者需行開放手術切除滑車A1部，有一定的療效[4]，但存在一定的缺點，如切口感染、肌腱粘連、指神經損傷、瘢痕疼痛、關節攣縮、手術時間長、費用高、影響美觀、患者不樂于接受等[5-7]。本研究旨在對比自制式“鐮刀狀”小針刀微創治療與開放手術治療Ⅲ～Ⅳ級手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年1月—2011年12月收治的手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者268例(306指)，Quinnell分級均為Ⅲ～Ⅳ級；根據患者意愿分為針刀組153例(175指)和手術組115例(131指)，兩組患者的性別、平均年齡、平均病程、發病部位、Quinnell分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1),具有可比性。

1.2 針刀制備 自制式“鐮刀狀”小針刀是以直徑2 mm的克氏針折彎成90°，將折彎處先打磨成“鐮刀狀”雛形，淬火后在折彎處應力側面用整形銼制刃，刀刃長約3 mm、刀背厚1 mm，刀刃前端制成針尖狀；可拆卸刀柄長10 cm，直徑1 cm，中空，可插入小針刀尾端，刀柄近端裝有可調式螺絲釘，以固定小針刀和刀柄(見圖1)。

1.3 治療方法

1.3.1 針刀組 采用自制式“鐮刀狀”小針刀微創治療，手術均在門診手術室完成。患者取平臥位，患肢外展位，手掌向上；首先進行定位標記，確定手術范圍及進針點：根據屈肌腱鞘的走行位置于患指掌橫紋處捫到壓痛敏感結節，囑患者反復做患指屈伸活動即可觸及該結節上下滑動，標記該結節上、下界，即為滑車A1部近、遠端，手指掌面正中線上滑車A1部近端標記點即為手術進針點。常規消毒，鋪無菌手術單，術者戴無菌手套，1%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，自患指中軸線滑車A1部近端標記點刺入小針刀(見圖2)，沿皮下向遠端平行推進至滑車A1部遠端標記點處，小針刀向下方勾住滑車A1部遠端，囑患者將患指伸直，沿滑車A1部縱軸向近端平行切割，切割長度不超過進針點。術中可聞及腱鞘被切割時發出的“嘎吱”聲，操作過程中囑患者屈伸手指，以針尖部抵抗感消失，患指完全屈伸自如,無彈響和“扳機指”即為松解成功。術畢針刀口敷料包扎，按壓5 min以減少出血，囑患者進行屈伸活動和功能鍛煉，1周后可以洗手。

圖1 自制式“鐮刀狀”小針刀

圖2 確定進針點(箭頭)

1.3.2 手術組 采用開放手術治療，手術均在門診手術室完成。患者取平臥位，患肢外展位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，沿遠側掌橫紋作長約2 cm的橫切口，切開皮膚后將皮下組織及掌腱膜縱形切開，直達腱鞘，注意牽開兩側的皮神經和血管，充分暴露腱鞘。此時被動活動患者手指，即可見到膨大的結節在腱鞘狹窄處上下移動。確定腱鞘狹窄增厚范圍，用小尖刀從一側切開該處腱鞘，再用小剪刀剪去狹窄腱鞘的兩側及前壁，以達到徹底解除狹窄的目的。隨即檢查手指屈伸活動情況，見肌腱腫大部分滑動無阻即可。用細絲線縫合皮膚，切開的腱鞘不縫合。術后抬高患肢，次日開始練習自主活動，術后12～15 d拆線。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為t值

1.4 觀察指標 (1)手術時間：針刀組以小針刀刺入皮膚開始至術后無菌敷料包扎為止；手術組從切皮開始至術后縫合切口，敷料包扎為止。(2)術后3 h患指毛細血管充盈及感覺恢復情況：毛細血管充盈試驗[8]方法是以手指壓迫患指指甲，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化，局部皮膚顏色由白轉紅的時間≤2 s為正常，試驗陰性；由白轉紅時間>3 s，或呈斑點狀發紅，試驗陽性，說明循環功能障礙，其他肢體部位陽性提示該肢體動脈血液減少或中斷，可疑術指血管受損；術指感覺不能恢復正常提示術指指神經有損傷。(3)術后1周及1、6個月進行隨訪，觀察切口紅腫、滲液等并發癥情況以及患指屈伸活動情況。(4)術后6個月參照Quinnell分級進行療效評定，以Quinnell分級0級為優，Ⅰ級為良，Ⅱ～Ⅳ級為差。

2 結果

2.1 手術時間 針刀組手術時間為(2.0±0.5)min，手術組為(15.0±3.0)min，針刀組手術時間少于手術組，差異有統計學意義(t=52.667，P=0.000)。

2.2 毛細血管充盈試驗及感覺恢復情況 針刀組術后3 h毛細血管充盈試驗皮膚由白轉紅平均時間為(1.5±0.3)s，手術組為(1.5±0.2)s，兩組間差異無統計學意義(t=0.000，P=1.000)。兩組患者術后術指感覺均正常。

2.3 并發癥及患指屈伸活動情況 268例患者(306指)均獲隨訪，隨訪時間為1.0～3.5年，平均1.5 年。兩組患者均未出現切口紅腫、滲液等并發癥。針刀組術后1周有4例患者(4指)屈伸活動時仍存在扳機樣感及頓挫感，經針刀再次治療后痊愈，3例患者(3指)癥狀無明顯改善，行開放手術后治愈；手術組患者術指屈伸活動均正常。

2.4 療效評定 針刀組優125例(150指)、良21例(18指)、差7例(7指)；手術組優98例(113指)、良17例(18指)、差0例，兩組療效比較，差異無統計學意義(u=5.515,P=0.063)。

3 討論

腱鞘分為纖維層和滑膜層[9]，纖維層位于外層，為深筋膜增厚所形成，對肌腱起滑車和約束作用；滑膜層位于腱纖維鞘內，為雙層圓筒形鞘，兩層之間含有少量滑液，起潤滑和營養肌腱的作用。整個滑液鞘內層包在肌腱的表面，外層貼在腱纖維鞘內面，由此構成了密閉、潛在的間隙—滑膜腔。在內、外層滑膜轉折部，其間的結締組織、血管、神經和淋巴管一起在骨面到肌腱下面即肌腱貼骨面的一側，相互移行形成滑膜皺襞—腱系膜，其中有供應肌腱的血管通過。有研究表明滑車A1部的平均寬度[10]拇指為5.3 mm，示指為(7.8±2.0)mm，中指為(7.0±1.4)mm，環指為(7.2±1.9)mm，小指為(6.3±1.6)mm，總體平均寬度為7.1 mm。滑車A1部環中心線與兩側的指神經、血管距離為(4.0±0.1)mm。自1958年Lorthioir[11]首次行經皮微創腱鞘切開術以來，學者們開始嘗試應用刀片或16/18號空心針頭行滑車A1部切開松解術，成功率達90%以上[12]。孫彥奇等[13]采用鐮刀形針刀治療手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者50例，均獲得了一次治愈的良好效果。田忠等[14]運用凹刃針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者80例，總有效率為100%。小針刀微創治療是一種高選擇性的點式微創手術，皮膚切口僅有針眼大小，通過直接切開因慢性炎癥刺激而增生肥厚、狹窄、嵌頓的滑車A1部，解除肌腱的束縛、粘連，使狹窄的腱鞘變得寬敞，從而使手指屈肌腱能屈伸自如，解決了患指屈伸活動時肌腱和腱鞘之間的相互摩擦及腱鞘對肌腱的卡壓，達到了消除炎癥和疼痛的治療目的。

不可否認，針刀治療手指狹窄性腱鞘炎有其優越性，但是，由于針刀在相對“盲視”下進行操作，如果對相關解剖知識不熟悉，特別是操作方法不當，都會造成事故。文獻報道，針刀治療有可能造成屈指肌腱斷裂、術后肌腱嚴重粘連、腱鞘炎復發、指神經損傷以及感染等嚴重并發癥。有報道顯示，5例針刀治療后出現損傷的患者在手術探查時發現拇長屈肌腱斷裂，3例患者拇指一側感覺喪失，探查時發現指神經損傷[15～17]。本組268例患者(306指)中無一例出現肌腱、神經、血管損傷，針刀組與手術組療效相比，無明顯差異，但手術時間短，并發癥發生率低，血管受損率低，對循環功能影響小。

綜上所述，自制式“鐮刀狀”小針刀微創治療Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，是一種創傷小、見效快、療效確切、操作簡單的方法，可作為臨床治療Quinnell分級Ⅲ～Ⅳ級手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的首選方法。

1 Clapham PJ,Chung KC.A historical perspective of the Notta′s node in trigger fingers[J].J Hand Surg Am,2009,34(8):1518-1522.

2 Verdon ME.Overuse syndromes of the hand and wrist[J].Prim Care，1996，23(2):305-319.

3 Quinnell RC.Conservative management of trigger finger[J].Practitioner，1980,224(1340):187-190.

4 Ragoowansi R,Acornley A,Khoo CT.Percutaneous trigger finger release:the′life-cut′technique[J].Br J Plast Surg,2005,58(6):817-821.

5 Miyamoto H,Miura T,Isayama H,et al.Stiffness of the first annular pulley in normal and trigger fingers[J].J Hand Surg Am,2011,36(9):1486-1491.

6 Lee WT,Chong AK.Outcome study of open trigger digit release[J].J Hand Surg Eur Vol,2011,36(4):339.

7 Marek DJ,Fitoussi F,Bohn DC,et al.Surgical release of the pediatric trigger thumb[J].J Hand Surg Am,2011，36(4):647-652.

8 張振嶺.實用臨床試驗診斷[M].北京：人民衛生出版社，2001：330.

9 邵福元，邵華磊，薛愛榮.頸肩腰腿痛應用解剖學[M].鄭州:河南科學技術出版社，2000:568-569.

10 Jongjirasiri Y.The results of percutaneous release of trigger digits by using full handle knife 15 degrees:an anatomical hand surface landmark and clinical study[J].J Med Assoc Thai,2007,90(7):1348-1355.

11 Lorthioir J Jr.Surgical treatment of trigger-finger by a subcutaneous method[J].J Bone Joint Surg Am,1958，40-A(4):793-795.

12 崔玉增.微創治療屈指肌腱腱鞘炎的一種新方法[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(8)：1148.

13 孫彥奇,徐可民.鐮刀形針刀治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎[J].中國骨傷,2006,19(1):30.

14 田忠,朱春霞.凹刃針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎80例[J].實用醫藥雜志,2006,23(3):317.

15 吳鳳芹,謝忠存.扳機指切開術誤傷屈肌腱1例報告[J].中醫正骨,2000,12(11):14.

16 龔國齡.扳機指手術失誤原因分析(附11例報告)[J].江西醫藥,1997,32(2):94-95.

17 金明東,張萬平,楊升彩,等.狹窄性腱鞘炎手術誤傷指神經分析[J].吉林醫學,2005,26(8):865.