以咽痛為首發癥狀的咽峽炎鏈球菌感染并發縱隔膿腫一例報道

賈 冬，趙 敏

咽痛是急診科常見的一種癥狀，多由上呼吸道感染所致，給予患者適當處理多能得到明顯緩解，但也會遷延不愈，甚至發展為嚴重的疾病，在臨床上容易被忽略。本例患者以咽痛為首發癥狀，入院時以肺炎為主要表現，血培養發現咽峽炎鏈球菌，患者病情進展迅速，出現膿胸及縱隔膿腫，最終死亡。現將診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者，女，41歲，既往體健，近期無手術及口腔手術病史，有青霉素過敏史。主訴發熱、咽痛5 d、胸痛2 d。患者于2011-02-28出現發熱癥狀，伴咽痛，無牙痛、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促。2011-03-01咽痛加重，到當地醫院就診，給予環丙沙星靜脈滴注治療(具體劑量不詳)，癥狀未緩解。2011-03-02患者咽痛繼續加重，于當地醫院行肺部CT檢查，回報未見明顯異常。當地醫院血常規檢查：白細胞計數(WBC)：20.8×109/L，中性粒細胞分數0.86。給予克林霉素(具體劑量不詳)靜脈滴注治療，體溫始終維持在38 ℃左右。2011-03-03開始出現胸痛，持續未能緩解，遂就診于我院急診科，此時患者體溫38.8 ℃，復查肺部CT，回報可見多葉段炎癥，雙側胸腔積液，心包積液，左側主裂隙積液(見圖1)。

因患者既往存在青霉素過敏史，給予拜復樂(0.4 g，1次/d)靜脈滴注抗炎治療，并收住院。患者入院后查體，血壓(BP)：136/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體溫(T)：38.7 ℃，心率(HR)：116次/min，神清，頸部淋巴結無腫大，甲狀腺檢查未見異常，扁桃體無腫大，右肺下葉可聞及濕性啰音、胸膜摩擦音，左肺下葉呼吸音弱，其余未見異常。入院后復查生化指標示，二氧化碳分壓(PCO2)：45.1 mm Hg，氧分壓(PO2)：62.3 mm Hg，血氧飽和度(SPO2)：96%；血常規示，WBC：26.3×109/L，中性粒細胞分數：0.90，病毒八項均陰性，患者行胸腔積液化驗，胸腔積液常規示，總細胞計數：20.8×106/L，WBC：20.8×106/L，乳酸脫氫酶(LDH)：12 580 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)：240 U/L，胸腔積液培養可見大量球菌生長，給予面罩吸氧，因為美平、亞胺培南司他丁鈉原液試敏仍為陽性，故給予鹽酸莫西沙星(0.4 g，1次/d)、依替米星(0.3 g，2次/d)、鹽酸溴己新葡萄糖注射液(4 mg，2次/d)、左卡尼汀(3 g，1次/d)、耐信(40 mg，2次/d)靜脈滴注治療，磷酸奧司他韋膠囊(75 mg，1次/d)、酒石酸美托洛爾片(12.5 mg，2次/d)口服治療。2011-03-06氣短癥狀加重，不能平臥，T：39 ℃，BP：146/82 mm Hg，HR：146次/min，SPO2：90%。復查肺部CT示：雙側胸腔積液明顯增多，雙肺受壓、膨脹不良，縱隔膿腫(見圖2)；血細胞培養回報示：咽峽炎鏈球菌群生長，藥敏試驗結果見表1。加用利奈唑胺(300 mg，2次/d)、丙種球蛋白(20 g，1次/d)靜脈滴注治療，呋塞米(20 mg，1次/d)靜脈推注。患者癥狀仍持續不能緩解，并出現間斷意識不清，煩躁癥狀，呼吸、血氧不能維持，給予患者氣管插管呼吸機輔助通氣，病情仍進展迅速，患者家屬拒絕胸外科干預。2011-03-07患者呼吸衰竭癥狀加重并出現意識不清癥狀，雖給予呼吸機輔助通氣、強力抗生素、丙種球蛋白沖擊治療、抽胸腔積液等對癥治療，仍不能逆轉病情，患者死亡。

圖1 2011-03-03 肺部CT影像

表1 藥敏試驗結果

2 討論

咽峽炎鏈球菌屬米勒鏈球菌群，該菌群包括中間鏈球菌、星座鏈球菌。米勒鏈球菌群可在身體多處被分離，咽峽炎鏈球菌在1906年由Andrewes和Horder 首次報告，該細菌在有機體的口腔、咽喉部、排泄物及陰道中都曾被分離出來[1-2]，是人體的正常菌群。隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑以及介入治療在臨床的廣泛應用，人體的微生態環境受到破壞，使米勒鏈球菌成為臨床致病菌，常引起各器官、組織的膿腫及其他部位的化膿性感染，國外有病例報道咽峽炎鏈球菌感染，如產后感染[3]、肝膿腫[4]、頸部膿腫[5]、眼眶膿腫[6]或合并結核桿菌感染[7]，但多為術后感染或免疫缺陷感染，最近也有報道稱既往體檢者繼發咽峽炎鏈球菌所致皮膿腫與腦膿腫[8]。咽峽炎鏈球菌與一些膿腫形成及化膿性感染有關，感染部位多為肝臟、腦、脾臟及口腔，同時也可能形成肺部膿腫[9]，但致縱隔膿腫至今尚未見報道。

縱隔膿腫是指由于細菌侵入縱隔組織或縱隔血管內使縱隔組織壞死液化，形成膿液積聚的急性化膿性感染。縱隔膿腫多是因創傷、手術或縱隔感染引起的急性結締組織化膿性炎癥。國外多有報道因手術[10]、拔牙[11]或牙周膿腫[12]導致下行性縱隔膿腫，甚至是下行性壞死性縱隔[13]。

本例患者以咽痛為首發癥狀，先是發熱，繼之發生肺炎，3 d內迅速出現膿胸、縱隔膿腫、膿毒癥、感染性休克，雖然應用強力抗生素治療，并應用丙種球蛋白沖擊治療及對癥治療，但病情仍進展迅速，最終死亡。

綜上，咽部疼痛為急診科常見的就診癥狀，多為上呼吸道感染所致，易按照上呼吸道感染或扁桃體炎診治。但在治療后患者咽痛持續不緩解并合并其他癥狀如呼吸困難、胸痛時，應引起足夠重視，考慮是否存在其他較嚴重感染及向下遷延至縱隔感染的可能，應請專科行相關檢查，避免漏診。同時也提醒在行支氣管鏡治療或對支氣管異物進行處理時應注意無菌操作，避免感染和下行性縱隔炎。由于下行感染所致的縱隔膿腫易被忽略，形成縱隔膿腫后患者病情進展迅速，且死亡率很高，臨床上應注意。

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