自身免疫性胰腺炎二例報道并文獻分析

徐梅梅，高福來，李 莉，謝長順，鄭 岳

自身免疫性胰腺炎(AIP)是胰腺將自身成分作為抗原由CD4陽性輔助細胞產生免疫應答而造成的胰腺炎癥性病變，是以胰腺腫大、胰管不規則狹窄為特征的特殊類型的胰腺炎。AIP多以黃疸為首發癥狀，臨床上較少見，發病率較低，我科2011—2013年收治2例AIP患者，現將診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者1，男性，69歲，干部，主因“腹脹2個月，發現皮膚、鞏膜黃染3 d”入院。患者緣于3個月前無明顯誘因出現餐后上腹部脹滿不適，間斷性發作，伴大便習慣改變(4～6次/d，成型黃色大便)，3 d前出現小便黃染，呈醬油色，大便呈白陶土色，并逐漸出現全身皮膚、鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，伴乏力，食欲差，我院門診以胰腺炎收入院。自發病以來，體質量下降5 kg。家族史：患者兩兄弟均曾因可疑胰腺癌而行手術，術后均未發現癌細胞。入院時查體：意識清楚，全身皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。胰腺磁共振成像(MRI)、磁共振胰膽管造影(MRCP)、十二指腸乳頭及膽總管異常改變，考慮為炎癥；胰腺異常改變，考慮為胰腺炎(見圖1～3)。實驗室檢查結果，肝功能示丙氨酸氨基轉移酶(ALT)：695 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)：464 U/L，總膽紅素：103.7 μmol/L，直接膽紅素：68.4 μmol/L，間接膽紅素：35.3 μmol/L，球蛋白：47.3 g/L，谷氨酰轉肽酶(GGT)：843 U/L，免疫球蛋白G(IgG)：24.7 g/L；自身免疫肝病，抗核抗體-IF(-)，抗線粒體抗體(-)，抗潤盤抗體(-)，抗橫紋肌抗體(-)，抗平滑肌抗體(-)，抗肝-腎微粒體抗體(-)，血清淀粉酶正常；腫瘤標志物，CA-199：104.8 U/L，IgG4：24.7 g/L，且患者CA-199明顯升高，不能除外胰腺癌。行胰腺活檢病理報：胰腺腺泡萎縮，小導管增生，間質大量纖維增生，炎細胞浸潤。液基薄層細胞學檢查：未見惡性細胞。患者經口服胰酶及熊去氧膽酸治療膽紅素下降，CA-199正常。最終診斷為自身免疫胰腺炎。

患者2，男性，70歲，農民，主因“間斷皮膚、鞏膜黃染10 d”入院。入院前10 d無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，伴陶土樣便，惡心、嘔吐，為胃內容物，隨時間延長黃疸進行性加重伴明顯消瘦，就診于中國人民解放軍281醫院：B超示：膽囊增大，胰腺增大。我院門診MRCP示：胰腺彌漫性病變侵及膽總管。患者后就診于中國人民解放軍總醫院(301醫院)和北京協和醫院，并在兩院行病理檢查(結果未回報)，為進一步診治，門診以梗阻性黃疸收入我院。既往體健，有青霉素過敏史，無煙酒嗜好。查體：意識清楚，全身皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺無異常，腹平軟，無壓痛，反跳痛，腹部無包塊，肝脾未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/min。胰腺MRI及MRCP示：胰腺異常改變及繼發膽管擴張，胰腺彌漫性病變侵及膽總管，肝內多發異常信號影，考慮肝囊腫(見圖4)。實驗室檢查：肝功能示ALT 109 U/L，AST 123 U/L，總膽紅素：170.1 μmol/L，直接膽紅素：120.5 μmol/L，清蛋白：27.6 g/L，球蛋白：58 g/L，谷氨酰轉肽酶：224 U/L，堿性磷酸酶：220 U/L，紅細胞沉降率：89 mm/h，CA-199：612 U/ml，血清淀粉酶正常，IgG1：11 500 mg/L，IgG2：4 760 mg/L，IgG：3 591 mg/L，IgG4>58 700 mg/L。入院后經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)示：膽總管下段狹窄(見圖5)；十二指腸乳頭病理檢查示：黏膜組織慢性炎。患者為中老年男性，>50歲，以黃疸為主要癥狀，球蛋白及IgG4明顯升高，影像學檢查示：胰腺增大，肝內外膽管擴張，膽總管下端狹窄。十二指腸乳頭病理檢查示：黏膜組織慢性炎，膽總管擴張，考慮為AIP。給予口服潑尼松40 mg，1次/d治療后黃疸癥狀逐漸改善。

圖1 胰腺彌漫性腫大

圖2 胰腺彌漫性腫大

圖3 膽總管下端狹窄

圖4 胰腺異常改變及繼發膽管擴張，胰腺彌漫性病變侵及膽總管

圖5 膽總管下端狹窄，膽總管上端擴張

2 討論

AIP是一種以自身免疫性炎癥過程為表現的慢性胰腺炎，以胰腺大量淋巴細胞浸潤伴纖維化為特征[1]。多以黃疸為首發癥狀，腹痛常不明顯，主要以胰腺腫大，胰管不規則狹窄為特征。該病在人群中發病率尚不清楚，在東西方不同國家AIP在慢性胰腺炎所占比例相似，為3.92%～6.00%，AIP發病率可能與種族、地理環境無明顯關系。AIP是疑似為胰腺癌而行外科手術切除術最常見的良性病變，占所有胰腺切除術的2.2%～2.5%。Abramham等[2]報道442例手術中有47例為良性病變，其中11例為AIP，術前診斷均為胰腺癌，因此本病很容易誤診。

AIP發病機制尚未明確，目前考慮自身免疫因素是此病的基礎[3]。AIP患者常伴有高γ球蛋白血癥，血清IgG、IgG4水平升高，自身抗體陽性，同時伴有干燥綜合征、類風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎等，以上均提示其與自身免疫異常有關。我科收治的2例患者球蛋白明顯升高，提示與免疫系統疾病有關。

AIP主要臨床特征表現為：中老年男性(>50歲)，起病隱匿，臨床極少有急性胰腺炎表現，約2/3的患者有梗阻性黃疸，多為輕中度，也可為重度，可呈進行性或間歇性，約2/5的患者有非特異性的輕度上腹痛或上腹部不適。

AIP實驗室檢查：10%～100%患者自身抗體陽性，常有高γ球蛋白血癥和(或)IgG4增高，特別是IgG4水平升高在AIP診斷中具有重要作用。Hamano等[4]報道：IgG4水平升高診斷AIP的敏感度為95%，特異度為97%。約半數患者血清淀粉酶輕度升高，但升高3倍以上者少見。白細胞計數基本正常，嗜酸粒細胞、IgE水平可升高，2/3的患者膽紅素升高，轉氨酶異常。

AIP影像學檢查：典型的彌漫性AIP在X線電子計算機斷層掃描(CT)和MRI上顯示為臘腸樣改變，密度降低，部分患者胰周出現低密度包膜樣緣包圍胰腺，而不累及鄰近系膜及系帶，此緣界限清晰、平整胰腺鈣化和假性囊腫形成罕見[5]。

AIP病理特點：胰腺腫大及淋巴細胞、漿細胞浸潤以及胰腺組織纖維化，很少出現胰腺鈣化，胰管結石，或胰腺假性囊腫。

AIP治療：口服糖皮質激素療效顯著，可使癥狀顯著緩解。常用劑量為潑尼松口服，開始劑量30.0～40.0 mg/d，每2周減5.0 mg，至15.0 mg時改為每4～8周減2.5 mg，維持劑量為2.5～5.0 mg/d[6]。除糖皮質激素外，Tsubakio等[7]報道熊去氧膽酸能較好地治療AIP，使其并發的肝功能損害明顯改善，胰腺體積縮小，有望成為激素的替代藥物，可以避免因長期應用激素引起的不良反應。

AIP診斷尚未統一，日本和韓國提出的亞洲標準：影像學(2條必備)：(1)胰腺實質影像學：腺體彌漫性/局限性/局灶性增大；(2)胰膽管影像學：彌漫性/局限性、局灶性胰管狹窄，伴有膽管狹窄。

血清學(必備1條)：(1)血清IgG或IgG4水平升高；(2)其他自身抗體陽性。

組織學：發現胰腺淋巴細胞、漿細胞浸潤以及纖維化，有大量IgG4陽性細胞浸潤。

可選擇的診斷標準：對激素的反應。

本研究2例患者均以黃疸為主要臨床表現，無明顯腹部疼痛等表現，實驗室檢查結果均為IgG水平升高，影像學檢查患者1 MRI示，胰腺彌漫性腫大，成臘腸樣改變，膽總管上段擴張，胰腺段狹窄。曾懷疑為急性胰腺炎，不除外胰腺癌，但最終行胰腺病理活檢后診斷為AIP，經口服熊去氧膽酸有效。患者2影像學檢查可見胰腺彌漫性腫大，懷疑胰腺癌，行ERCP可見膽總管胰段狹窄，膽總管上段擴張，十二指腸乳頭病理檢查示，炎性改變，且實驗室檢查示，IgG4水平升高，考慮為AIP，經激素治療有效最終診斷為AIP。

綜上，分析我院發現并確診的2例AIP患者的診治經過，雖然AIP少見，臨床容易誤診，但只要認識AIP實驗室檢查及影像學表現的特點，臨床中能懷疑到此病的可能性，再進一步完善相關檢查，也可行診斷性治療，就能明確診斷AIP。

1 Finkeberg DL，Sahani D，Deshpande V，et al.Autoimmune pancreatitis[J].N Engl J Med，2006，355(1)：2670-2676.

2 Abraham SC，Wilentz RE，Yeo CJ，et al.Pancreaticoduodenectomy(Whipple Resection)in patients without malignancy：are they all chronic pancreatitis?[J].Am J Surg Pathol，2003，27(3)：110-120.

3 Chari ST，Echelmeyer S.Can histopathology be the "Gold STandard" for dignosing autonommune pancreatitis?[J].Gastroenterology，2005，129(6)：2118-2120.

4 Hamano H，Kawa S，Horiuchi A，et al.High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis [J].N Engl J Med，2001，344(4)：732-738.

5 Wakabayashi T，Kawaura K，Satomura Y，et al.Clinical and imaging features of autoimmune pancreatic with focal pancreatic awelling or mass formation：comparison with so-called tumor-forming pancreatitis and pancreatic carcinoma[J].Am J Gastroenterol，2003，98(6)：2679-2687.

6 Takayoshi N，Fummitake T，Hiroyasu O，et al.Long-term outcome of autoimmune pancreatitis after oral prednisolone therapy[J].Internal Medicine，2006，45(8)：497.

7 Tsubakio K，Kiriyama K，Matsushima N，et al.Autoimmune pancreatitis successfully treated with ursodeoxycholic acid[J].Intern Med，2002，41(12)：1142.