維漢民族高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者動(dòng)脈硬化差異性研究

陳玉嵐，孫 麗，珠勒皮亞·司馬義，張向陽(yáng)，徐新娟，陳 曦，沙巴爾·肉孜阿吉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是睡眠呼吸暫停綜合征中最常見的一種類型，研究表明近50%的高血壓患者合并OSAHS，50%～60%的OSAHS患者合并高血壓[1]，近年來(lái)高血壓與OSAHS的關(guān)系引起國(guó)內(nèi)外普遍關(guān)注，但目前對(duì)不同民族間高血壓伴OSAHS病例對(duì)比研究較少。新疆是一個(gè)多民族聚集的地區(qū)，少數(shù)民族中以維吾爾族居多，其獨(dú)特的遺傳背景、飲食、生活習(xí)慣、體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其并存疾病狀況等均與漢族有較大差別。本研究旨在通過回顧性分析我院高血壓伴OSAHS患者病歷資料，初步探討新疆維漢民族高血壓伴OSAHS患者動(dòng)脈硬化差異性，為更好地開展高血壓伴OSAHS疾病的早期干預(yù)和治療提供有效臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月—2013年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高血壓科住院的高血壓伴OSAHS患者183例，按民族不同分為兩組：維吾爾族組39例，漢族組144例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年中國(guó)高血壓防治指南[2]:在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg；既往有高血壓史，雖然血壓低于140/90 mm Hg但目前仍正在用抗高血壓藥者。(2)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]：對(duì)本人及其家屬述及有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾、白天嗜睡者、其他原因不能解釋的唇舌發(fā)紺者、不明原因的高血紅蛋白血癥者及難治性高血壓患者(難治性高血壓定義為聯(lián)合應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種或以上藥物血壓仍不能達(dá)標(biāo))進(jìn)一步行整夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)，按美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5 次/h且以阻塞性為主者診斷為OSAHS。(3)高血壓伴OSAHS定義為患者同時(shí)符合高血壓和OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)《歐洲高血壓治療指南2003年版》[4]：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥0.09 cm判斷為動(dòng)脈壁增厚；動(dòng)脈斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)：局部隆起，增厚，向管腔內(nèi)突起，IMT≥0.12 cm。檢查中發(fā)現(xiàn)一側(cè)內(nèi)中膜增厚和(或)斑塊則定義為頸動(dòng)脈硬化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有鼻部疾病和慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘及結(jié)核等；(2)明確診斷的其他繼發(fā)性高血壓；(3)心臟瓣膜病及原發(fā)性心肌病變；(4)心功能不全、肝腎功能不全等疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 頸部動(dòng)脈超聲檢查 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為7.5 mHz。檢查時(shí)患者平臥，頭略偏向?qū)?cè)，在頸部下頜角后方確定頸總動(dòng)脈，超聲探頭縱行由前向后逐漸移動(dòng)，尋找最清晰的顯影位置。先后測(cè)定左右頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及膨大處，觀察內(nèi)中膜厚度及有無(wú)粥樣硬化斑塊。IMT測(cè)定：頸總動(dòng)脈近分叉處遠(yuǎn)端1 cm處測(cè)定，遠(yuǎn)離皮膚側(cè)的管腔內(nèi)膜界面與中外膜界面之間的距離為IMT，左右頸總動(dòng)脈各測(cè)量3次，取其平均值。

1.2.2 四肢多普勒血流圖監(jiān)測(cè) 采用日本歐姆龍公司全自動(dòng)動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)儀VP-1000測(cè)定患者脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)和踝臂指數(shù)(ABI)。進(jìn)行檢查前患者靜息10 min，消除緊張情緒，檢查時(shí)取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，將測(cè)量血壓的袖帶縛于兩側(cè)上臂、兩側(cè)腳踝處，連接好心音心電裝置，儀器將在5 min內(nèi)根據(jù)身高自動(dòng)測(cè)量上臂到腳踝間的傳播距離(L)和脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間(T)，根據(jù)PWV=L/T計(jì)算兩側(cè)PWV；監(jiān)測(cè)儀同步測(cè)量四肢血壓，將每一側(cè)下肢的血壓與上肢血壓相比，得到兩側(cè)ABI值。

1.2.3 PSG監(jiān)測(cè) 通過詳細(xì)詢問病史，所有受試者均經(jīng)過夜間連續(xù)7 h睡眠監(jiān)測(cè)，儀器采用澳大利亞PSG儀Com2pumedics2 E型分析儀進(jìn)行分析，同步監(jiān)測(cè)血氧飽和度、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、鼾聲、口鼻氣流等。監(jiān)測(cè)結(jié)束后由專門技術(shù)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括AHI、平均血氧飽和度(MSaO2)、最低血氧飽和度(LSaO2)及血氧飽和度小于85%的時(shí)間(TS85%)，并于監(jiān)測(cè)前當(dāng)晚測(cè)量身高、體質(zhì)量、計(jì)算出體質(zhì)指數(shù)(BMI)。所得數(shù)據(jù)經(jīng)電腦自動(dòng)分析和人工判讀。

1.2.4 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 患者入院后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)，采用美國(guó)偉倫Welch Allyn動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀6100，動(dòng)態(tài)血壓設(shè)定測(cè)量間隔為白天30 min，夜間60 min。監(jiān)測(cè)結(jié)束記錄其最高血壓、最低血壓及平均血壓并計(jì)算出脈壓(PP)。

1.2.5 其他檢測(cè)指標(biāo) 所有納入患者禁食8 h后次日晨抽取空腹靜脈血，采用羅氏C8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，DCA2000測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，Acl TOP700全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定纖維蛋白原(Fg)，GC-2016r放射免疫計(jì)數(shù)儀測(cè)定血漿腎素、血管緊張素、醛固酮活性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 兩組性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、總膽固醇及糖化血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，BMI、Fg、三酰甘油水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.2 維漢民族間血壓及OSAHS比較 兩組平均收縮壓、舒張壓間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PP間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間OSAHS診斷評(píng)價(jià)指標(biāo)AHI、LSaO2、MSaO2、TS85%間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 維漢民族間動(dòng)脈硬化比較 兩組IMT間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，左、右ABI間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，維吾爾族組動(dòng)脈硬化發(fā)生率大于漢族組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間左、右PWV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 不同指標(biāo)在維漢兩組的檢測(cè)結(jié)果比較

注：*為χ2值，△為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

表2 維漢兩組血壓及OSAHS診斷檢查指標(biāo)比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值；PP=脈壓，AHI=睡眠呼吸暫停指數(shù)，LSaO2=最低血氧飽和度，MSaO2=平均血氧飽和度，TS85%=血氧飽和度小于85%的時(shí)間

表3 維漢兩組反映動(dòng)脈硬化各指標(biāo)比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值；IMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，ABI=踝臂指數(shù)，PWV=脈搏波傳導(dǎo)速度

2.4 維漢民族間腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)活性 兩組患者血漿臥立位腎素、血管緊張素、醛固酮活性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 維漢兩組RAA系統(tǒng)活性比較

注：RAA=腎素-血管緊張素-醛固酮

3 討論

高血壓和OSAHS均為發(fā)病率較高且對(duì)健康危害較大的疾病，臨床中高血壓合并OSAHS患者數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)[5]。動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。高血壓血管的主要損害表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化[6]，既往研究表明 OSAHS患者動(dòng)脈僵硬度有所增高[7]。新疆是高血壓伴OSAHS疾病的高發(fā)區(qū)，同時(shí)新疆又是一個(gè)多民族聚居的地區(qū)，少數(shù)民族以維吾爾族居多，結(jié)合臨床診療實(shí)際需求，高血壓伴OSAHS疾病對(duì)血管靶器官損害在維漢民族間是否存在差異值得探討。

IMT、ABI、PWV均為動(dòng)脈硬化的指標(biāo)。研究表明，ABI可以反映全身動(dòng)脈粥樣硬化程度[8-9]。PWV指脈搏波在外周動(dòng)脈兩個(gè)既定點(diǎn)之間的傳播速度，主要取決于管壁的生物學(xué)、幾何特征和血液密度。由于血管幾何特征和血液密度變化相對(duì)較小，因此該指標(biāo)可以直接反映動(dòng)脈壁僵硬度，并可預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，維吾爾族患者IMT大于漢族患者，左、右ABI小于漢族患者。由IMT和ABI結(jié)果說明高血壓伴OSAHS疾病中維吾爾族患者動(dòng)脈硬化程度更加嚴(yán)重，監(jiān)測(cè)指標(biāo)中左右PWV維吾爾族患者均大于漢族患者但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量較小有一定關(guān)系。同時(shí)維吾爾族患者中頸動(dòng)脈硬化發(fā)生率高于漢族患者，所以在臨床診療過程中更應(yīng)警惕維吾爾族高血壓伴OSAHS患者血管靶器官的損害，做到早期發(fā)現(xiàn)并積極進(jìn)行干預(yù)，做好早期預(yù)防，以改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示維吾爾族患者BMI高于漢族患者，這可能與其遺傳背景、飲食及生活方式有關(guān)。李南方等[5]研究表明，肥胖與高血壓伴OSAHS患者發(fā)病密切相關(guān)，故高BMI可能是導(dǎo)致維吾爾族患者動(dòng)脈硬化更加嚴(yán)重的影響因素，所以維吾爾族患者更應(yīng)注意改善飲食、減肥，以降低BMI。本研究維吾爾族患者三酰甘油低于漢族患者，與眾多維漢民族間相關(guān)研究不符，分析原因，一方面可能為患者所服用藥物對(duì)血脂有影響，有待進(jìn)一步查證；另一方面是本研究維吾爾族組樣本量較小，可能存在選擇性偏倚。盡管如此，維吾爾族患者的動(dòng)脈硬化程度及發(fā)病率仍高于漢族患者，提示維吾爾族患者動(dòng)脈硬化較漢族嚴(yán)重并不受三酰甘油影響。

馬慶春等[11]研究表明原發(fā)性高血壓合并OSAHS患者交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，RAA系統(tǒng)紊亂等機(jī)制可加重患者血管靶器官損害，導(dǎo)致動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈硬化增加。Pratt-Ubunama等[12]研究也發(fā)現(xiàn)：醛固酮與原發(fā)性高血壓合并OSAHS患者的血管損害嚴(yán)重程度相關(guān)。而本研究中維漢兩民族高血壓伴OSAHS患者血漿腎素、血管緊張素、醛固酮活性并無(wú)差異，說明RAA系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的機(jī)制在維漢族間的差異性不大，在兩民族中對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展中作用相同。

有研究顯示Fg是引起冠心病、動(dòng)脈疾病的重要危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化也具有一定的相關(guān)性[13]。Fg是凝血反應(yīng)中的關(guān)鍵凝血因子，F(xiàn)g及其降解產(chǎn)物大量存在于動(dòng)脈粥樣斑塊中，可刺激平滑肌細(xì)胞增生和遷移，促進(jìn)血管內(nèi)膜吸附脂蛋白，增加脂質(zhì)在纖維斑塊中的聚集，是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的重要因素[14]。本研究結(jié)果顯示，維吾爾族患者Fg高于漢族患者，所以維吾爾族患者血管靶器官損害更加嚴(yán)重的原因可能與其Fb有關(guān)。因此，應(yīng)針對(duì)性地關(guān)注維吾爾族患者Fg，注意對(duì)高Fg進(jìn)行藥物干預(yù)降纖治療，動(dòng)脈硬化患者進(jìn)行飲食調(diào)整后，可能會(huì)阻止Fg的升高，但對(duì)降纖并無(wú)明顯作用[15]，故應(yīng)早期對(duì)患者采取降纖藥物治療及飲食干預(yù)。

隨著人們對(duì)血壓規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，大量基礎(chǔ)和臨床研究表明PP是導(dǎo)致血管靶器官損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。首先，PP的增大使得大動(dòng)脈僵硬度逐漸增加、彈性逐漸降低，大動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加，使得血管彈性進(jìn)一步減低；其次，由于僵硬的大動(dòng)脈對(duì)心臟輸出后的動(dòng)脈壓力的緩沖作用減弱，導(dǎo)致動(dòng)脈張力作用的減弱從而誘發(fā)斑塊破裂，促進(jìn)血管壁的進(jìn)行性損害和粥樣硬化，使得心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率增加[16]。本研究結(jié)果顯示，維吾爾族患者PP高于漢族患者，提示維吾爾族高血壓伴OSAHS患者血管靶器官損害更加嚴(yán)重的原因可能與其高PP有關(guān)。所以在高血壓伴OSAHS患者臨床治療中，面對(duì)維吾爾族患者更應(yīng)注意降低其收縮壓，以達(dá)到降低其PP的目的。

綜上所述，高血壓伴OSAHS疾病中維吾爾族患者中動(dòng)脈硬化程度更加嚴(yán)重，且發(fā)病率更高，這可能與維吾爾族患者BMI、Fg及PP高于漢族有一定聯(lián)系。故臨床工作中應(yīng)更有針對(duì)性地開展防治工作。本研究尚存在不足之處，僅能通過Fg、PP等差異粗略推斷維、漢族患者動(dòng)脈硬化病變程度差異的相關(guān)影響因素，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步比較，得出更為確切的結(jié)論。建議根據(jù)不同危險(xiǎn)分層決定控制目標(biāo)和干預(yù)力度，對(duì)其臨床治療提供指導(dǎo)，不但有益于降低維吾爾族高危患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高療效，更能滿足不同民族患者的需要。

1 Goodfriend TL，Calhoun DA.Resistant hypertension，obesity，sleep apnea，and aldosterone:theory and therapy[J].Hypertension，2004，43(3):518-524.

2 《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8):701-743.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012，35(1):9-12.

4 吳士蕘.2003年歐洲高血壓治療指南的內(nèi)容簡(jiǎn)介[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：心血管疾病分冊(cè)，2003，30(4)：199-205.

5 李南方，韓瑞梅.高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心血管危險(xiǎn)因素分析[J].中華高血壓雜志，2011，19(4):361-364.

6 黃慧琳，冷吉燕.高血壓患者血清脂聯(lián)素與左心室肥厚及頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2012，32(13):2695-2697.

7 Tsioufis C，Thomopoulos K，Dimitriadis K，et al.The incremental effect of obstructive sleep apnoea syndrome on arterial stiffness in newly diagnosed essential hypertensive subjects[J].J Hypertens，2007，25(1):141-146.

8 Wang DZ，Tang Q，Hua Q.Prediction of coronary artery disease using pulse wave velocity and retinal artery lesions[J].Tohoku J Exp Med，2011，225(1):17-22.

9 Parr B，Noakes TD，Derman EW.Factors predicting walking intolerance in patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication[J].S Afr Med J，2008，98(12):958-962.

10 Mitchell GF，Hwang SJ，Vasan RS，et al.Arterial stiffness and cardiovascular events:the Framingham Heart Study[J].Circulation，2010，121(4):505-511.

11 馬慶春，孫寧玲，韓芳，等.高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征患者的腎素血管緊張素醛固酮活性與動(dòng)脈彈性改變[J].中華高血壓雜志，2008，16(9):793-796.

12 Pratt-Ubunama MN，Nishizaka MK，Boedefeld RL，et al.Plasma aldosterone is related to severity of obstructive sleep apnea in subjects with resistant hypertension[J].Chest，2007，131(2):453-459.

13 Chuang SY，Bai CH，Chen WH，et al.Fibrinogen independently predicts the development of ischemic stroke in a Taiwanese population:CVDFACTS study[J].Stroke，2009，40(5):1578-1584.

14 Loukas M，Dabrowski M，Wagner T，et al.Fibrinogen and smooth muscle cell detection in atherosclerotic plaques from stable and unstable angina——an immunohistochemical study[J].Med Sci Monit，2002，8(4):144-148.

15 謝麗華，侯玉立.動(dòng)脈粥樣硬化過程中血漿纖維蛋白原動(dòng)態(tài)變化研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2012，12(3):294-296.

16 Ludwig M，von Petzinger-Kruthoff A，von Buquoy M,et al.Intima media thickness of the carotid arteries:early pointer to arteriosclerosis and therapeutic endpoint[J].Ultraschall Med，2003，24(3):162-174.