自體骨髓干細胞移植治療肝功能衰竭的臨床療效及安全性觀察

王 輝，巫貴成，鐘 慶

肝功能衰竭是由多病因導致的嚴重肝臟損傷而引起的肝臟合成、代謝、解毒及生物轉化等功能障礙，臨床表現為黃疸、腹腔積液、肝性腦病、肝腎綜合征等一組疾病群。肝功能衰竭的病因以肝炎病毒、酒精性最為常見，常規內科治療效果較差，人工肝支持治療受到血漿、清蛋白來源限制，肝移植受到肝源緊張、費用高昂、免疫排斥等影響難以普及。干細胞是一類具有自我更新或復制、多向分化潛能的“原始細胞”，因其可以在體外或體內分化為具有成熟肝細胞部分功能的“肝樣細胞”而備受研究者重視。近年來，骨髓干細胞移植治療多病因肝功能衰竭已試用于臨床，顯示出了一定的臨床治療效果，但其安全性及遠期效果有待進一步研究。本研究通過回顧性分析18例肝功能衰竭患者自體骨髓干細胞移植治療的臨床療效及不良反應、肝功能及凝血功能、死亡情況及并發癥情況，探討自體骨髓干細胞移植治療肝功能衰竭的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經有關主管部門通過，三峽中心醫院倫理委員會審核通過實施。選擇重慶三峽中心醫院2009年2月—2012年6月收治的肝功能衰竭患者18例，其中男16例，女2例；年齡22～70歲，平均(51.9 ±13.1)歲；均有腹腔積液伴雙下肢水腫，無上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征，符合《肝衰竭診療指南》中的診斷標準[1]，排除肝癌、其他惡性腫瘤及嚴重心腦肺腎疾病；肝功能Child-Pugh分級為B或C級，術前行腹部超聲或CT檢查、肝臟生化檢查證實有不同程度腹腔積液、低蛋白血癥。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 18例患者均予以內科綜合治療，包括針對病因的治療(乙型肝炎患者抗病毒治療，酒精性肝病者戒酒)、保肝、退黃利膽、促進細胞再生、調節機體免疫、抗肝纖維化及清蛋白或血漿支持治療等，平均治療2周～1個月后，患者肝功能指標改善不明顯，治療愿望積極者在知情同意基礎上予以干細胞移植治療。

1.2.2 骨髓干細胞分離方法 (1)以雙側髂后上棘較平整的骨面為穿刺區，局部浸潤麻醉至骨膜，肝素鈉預先潤洗骨髓穿刺針及20 ml注射器，多點麻醉后行骨髓穿刺術，抽取骨髓血100～200 ml，使用0.9%氯化鈉溶液按1∶1比例將肝素鈉稀釋后用于抗凝，每20 ml注射器中含2 ml肝素鈉生理鹽水溶液；(2)采用Ficoll密度梯度離心法或Lin-篩選法獲取單個核細胞，總數為2.6×107～6.0×108，經0.9%氯化鈉溶液反復洗滌，細胞懸液定容為5 ml，4 ℃保存備用，保存時間不超過3 h。

1.2.3 治療方法 肝臟介入治療常規術前準備，患者均無介入治療禁忌證，碘皮試結果陰性，術前禁食6～8 h。在數字減影血管造影機下，采用Seldinger技術局部浸潤麻醉后穿刺右股動脈，循腹腔干進入肝固有動脈，先行造影明確有無肝臟腫瘤性病變，然后注入骨髓干細胞懸液，0.9%氯化鈉溶液10 ml沖洗導管。術后加壓包扎，平臥24～36 h，對癥處理，予以促肝細胞生長素100 mg靜脈注射，常規內科支持治療。

1.2.4 術后觀察及隨訪 (1)臨床療效及不良反應：患者精神狀態、食欲、體力、腹脹、下肢水腫、腹腔積液、肝性腦病、消化道出血情況等；不良反應包括發熱、惡心、嘔吐、頭昏、乏力、皮疹、肝區疼痛、下肢動脈血管搏動情況、心血管癥狀、呼吸系統癥狀等。(2)術后3個月每個月復查1次肝功能及凝血功能，了解肝功能及凝血功能變化，特別是清蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、凝血酶原時間的變化情況。(3)隨訪：隨訪6～40個月，截止日期為2012-06-30，記錄患者死亡情況及并發癥情況。

2 結果

2.1 臨床療效及不良反應 18例患者中14例精神狀態、食欲改善，體力好轉，腹腔積液消失或減輕，15例雙下肢水腫消失或減輕，1例治療2個月后清蛋白水平恢復正常，半年后反復發生肝性腦病、腹腔積液及水腫。18例患者中2例在注射骨髓干細胞懸液時感覺腹部“發熱”，注射完畢后消失，1例出現頭昏。

2.2 肝功能及凝血功能 18例患者中15例清蛋白水平呈逐漸上升趨勢，其中9例恢復到參考值范圍；12例患者凝血酶原時間縮短，2例恢復到參考值范圍；5例患者總膽紅素水平恢復到參考值范圍；丙氨酸氨基轉移酶水平無明顯變化(見表1)。

2.3 隨訪 18例患者中6例死亡，主因慢性和(或)急性肝功能衰竭及其并發癥，其中4例并發消化道出血，1例并發肝腎綜合征；1例術后3年經影像學診斷為“肝臟腫瘤”。

表1 自體骨髓干細胞移植治療前后實驗室檢測指標變化情況
Table1 Changes of laboratory test results before and after autologous bone marrow stem cell therapy

時間清蛋白(g/L)總膽紅素(μmol/L)丙氨酸氨基轉移酶(U/L)凝血酶原時間(s)參考值35 0～52 0男0～24 0，女0～15 0男0～41，女0～338～14術前27 2±3 054 9±47 541±2419±5術后1個月30 8±5 452 5±35 147±5517±3術后2個月32 6±3 548 8±37 944±3817±2術后3個月34 1±4 457 7±44 041±3717±3

3 討論

目前，肝功能衰竭尚無特效治療方法，常規以藥物治療為主，如保肝、抗炎、抗病毒、免疫調節、抗肝纖維化等，重點及難點在于肝細胞功能的修復與再生。骨髓干細胞有多種干細胞成分，含量高，較為原始，可以在局部微環境下分化為具有一定功能的軟骨、脂肪、肌肉、肝、神經、心肌細胞等而起到治療作用。研究表明，骨髓干細胞可以在肝臟微環境下分化為具有一定肝細胞功能的肝樣細胞，同時可減輕肝纖維化程度，改善肝功能[2]。

1 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(9)：643-646.

2 Sakaida I，Terai S，Nishina H，et al.Development of cell therapy using autologous bone marrow cells for liver cirrhosis[J].Med Mol Morphol，2005，38(4)：197-202.

3 何念海，趙文利，王宇明，等.人胎兒骨髓間充質干細胞體外分離培養及誘導分化為類肝細胞[J].重慶醫學，2006，35(21)：1923-1928.

4 王輝，張知翠，趙連三，等.人臍血干細胞移植建立人鼠嵌合體動物模型實驗研究[J].實用醫院臨床雜志，2008，5(4)：40-43.

5 Jiang J，Fan P，Li DL，et al.Autologous transplantation of bone marrow stem cells versus peripheral blood stem cells for treatment of decompensate liver cirrhosis：a comparative study of 30 cases[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi，2011，19(2)：136-137.

6 Nikeghbalian S，Pournasr B，Aghdami N，et al.Autologous transplantation of bone marrow-derived mononuclear and CD133(+)cells in patients with decompensated cirrhosis[J].Arch Iran Med，2011，14(1)：12-17.

7 曾東風，劉林，孔佩艷，等.造血干細胞移植相關肝損害的臨床研究[J].重慶醫學，2003，32(10)：1319-1321.

8 Salama H，Zekri AR，Zern M，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation in 48 patients with end-stage chronic liver diseases[J].Cell Transplant，2010，19(11)：1475-1486.

9 Peng L，Xie DY，Gao ZL，et al.Autologous bone marrow mesenchymal stem cell transplantation in liver failure patients caused by hepatitis B：short-term and long-term outcomes[J].Hepatology，2011，54(3)：820-828.